CONFIDENCIAL
NOTIFICACION DE SOSPECHA
DE REACCION ADVERSA A UN MEDICAMENTO

1. Por favor, notifique todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o raras a otros fármacos (vacunas, productos estomatológicos y quirúrgicos, DIU, suturas, lentes de contacto y líquidos también deben ser considerados medicamentos).

2. Notifique en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber producido la reacción. O bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos sospechosos, si cree que hay más de uno.

3. Notifique todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos tomados durante la gestación.

4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le pedimos.


NOMBRE DEL PACIENTE:   
Con la finalidad de saber si se ha repetido alguna reacción,
indique también el número de historia para los pacientes hospitalizados.

Sexo:        Edad:        Peso (kg):

 


MEDICAMENTO (S)*
(Indique el nombre comercial)
Dosis Fecha - Comienzo Fecha - Final Motivo de la prescripción
*(Para las vacunas, indique número de lote)

 


REACCIONES Fecha - Comienzo Fecha - Final Desenlace
(P. ej. recuperado, mortal, secuelas, etc.)

 


OBSERVACIONES ADICIONALES

 


PERSONA QUE NOTIFICA    Médico     Farmacéutico    A.T.S

Nombre   

Dirección   

Población   

Teléf.   

Fecha   

Por favor, indique si desea recibir información adicional