A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DESCRIPTIVOS:
1. Sexo
2. Edad
3. Lugar de residencia (ciudad, barrio, pueblo, aldea)
4. Profesión (médico, dentista, enfermería, otros)
5. Campo de actividad profesional (general, especialista, administración,
invest., docencia)
6. Especialidad
7. Grupo étnico
8. Afiliación religiosa
9. Estado civil
B. COMPORTAMIENTO PERSONAL FUMADOR:
10. ¿Ha fumado? Si  No (ir a pregunta 19)
11. ¿Ha fumado diariamente durante 6 meses ó más)
Si No
12. En la actualidad ¿fuma diariamente, ocasionalmente o nada? (señale
uno)
Diariamente (al menos 1 vez al día)
Ocasionalmente (ir a pregunta 16)
Nada (ir a pregunta 19)
13. Escriba el nº de cigarrillos/puros/pipas que fume habitualmente
al día, si no, escriba "O" al lado del item apropiado.
____ nº cigarrillos
____ nº cigarrillos liados a mano
____ nº bidias
____ nº pipas de tabaco
____ nº cigarros/puros
____ nº goza/nookha
14. Si fuma cigarrillos manufacturados describa la marca
Con filtro ___________________
Sin filtro ____________________
Sin especial preferencia _____________________
15. Comparado con el último año ¿cuánto fuma
ahora? (señale uno)
Fuma más ahora
Fuma lo mismo
Fuma menos ahora
C. OTRAS FORMAS DE USO DEL TABACO Y VARIABLES RELATIVAS A HÁBITOS
PERSONALES DE TABACO
16. ¿Ha pensado en dejar de fumar?
Sí No (ir a cuestión 19)
17. ¿ Ha hecho un intento serio de dejar de fumar?
Sí No (ir a cuestión 19)
18. ¿Cuánto tiempo estuvo sin fumar la última vez?
Días ____________
Semanas ________
Meses___________
Años____________
19. ¿Utiliza algún producto de tabaco que no hayamos mencionado?,
si es así, por favor descríbalo
20. ¿Cree que fumará dentro de 5 años?
Cree que lo hará diariamente
Probablemente
Probablemente no fume
Seguramente no fumaré
21. ¿Cómo calificaría las siguientes razones para no
fumar por orden de importancia?
alto moderado bajo nada
Aparición de síntomas
Proteger su salud
Ahorrar dinero
Auto-disciplina
No molestar a los de alrededor
Respetar a los no-fumadorescompañeros
Dar buen ejemplo a los pacientes
Dar buen ejemplo a trabajadores salud
Dar buen ejemplo a niños
Dar buen ejemplo a adultos en tu entorno social
22. ¿Con qué frecuecia fuma delante de sus pacientes?
Frecuentemente Ocasional Raramente Nunca
23. ¿Con qué frecuencia fuma mientras trabaja solo?
Frecuentemente Ocasional Raramente Nunca
D. PERCEPCION DEL FUMAR COMO UN RIESGO DE SALUD
24. ¿Cree que fumar es perjudicial para la salud?
Totalmente de acuerdo Parcialmente de acuerdo
No sabe Parcialmente desacuerdo Total desacuerdo
25. ¿Está preocupado por los efectos dañinos que puede
tener el tabaco para tu salud?
Muy preocupado Bastante preocupado
Ligeramente preocupado Nada preocupado
26. Para cada una de las enfermedades listadas abajo, indique si cree que
el fumar es la causa
principal, una causa que contribuye, una causa asociada o no tiene asociación
con la enfer-
medad o condición
1-causa principal
2-causa contributiva
3-causa asociada
4-sin asociación
a. Cáncer de vejiga
1 2 3 4
b. Enfermedades coronarias 1 2 3 4
c. Cáncer de pulmón 1 2 3 4
e. Cáncer de boca 1 2 3 4
f. Enfisema pulmonar 1 2 3 4
g. Cáncer de larine 1 2 3 4
h. Enf. vascular periférica 1 2 3 4
i. Leukoplaquia (labios, boca) 1 2 3 4
j. Muerte neonatal 1 2 3 4
E. ACTUACIONES CON LOS PACIENTES
27. ¿Pregunta continuamente a sus pacientes si fuman?
28. ¿A qué porcentaje de pacientes da información sobre
los perjuicios del tabaco?
a más del 70%
entre 30-70%
menos del 30%
a nadie
29. ¿A cuántos pacientes con las siguientes condiciones da
consejo de dejar de fumar?
1. todos
2. +70%
3. 30-70%
4. menos 30%
5. nadie
Pulmón y bronquios 1 2 3 4 5
Insuficiencia respiratoria 1 2 3 4 5
Cardíacos 1 2 3 4 5
Ulcera péptica 1 2 3 4 5
Enf. vasculares periféricas 1 2 3 4 5
Lesiones en boca y labios 1 2 3 4 5
Nerviosismo, pérdida apetito e insomnio 1 2 3 4 5
Cualquier condición 1 2 3 4 5
30. ¿Tiene alguna señalización en la sala de espera?
Si
No
No sala de espera (ir a pregunta 32)
31. ¿Lo refuerza?
Si
No
32. ¿Con qué frecuencia aconseja a sus pacientes en las situaciones
siguientes:
1. a menudo
2. a veces
3. raramente
4. nunca
a. Cuando los pacientes tienen síntomas 1 2 3 4
b. Cuando el paciente lo pide 1 2 3 4
c. Cuando el paciente no tiene sín-
tomas, ni diagnóstico de enfer-
medades asociadas al tabaco y no
pregunta sobre el tabaco. 1 2 3 4
F. OPINIONES Y ACTITUDES
33. Indique hasta que punto está de acuerdo o en desacuerdo con
las siguientes afirmaciones:
1. Totalmente de acuerdo
2. Parcialmente de acuerdo
3. Ni de acuerdo ni en desacuerdo
4. Fuertemente en desacuerdo
a. Es responsabilidad del (médico/enfermera) (1) 1 2 3 4
convencer a la gente de dejar de fumar
b. La mayor parte de los fumadores pueden 1 2 3 4
dejar si ellos quieren
c. Es molesto estar cerca de una persona que 1 2 3 4
está fumando
d. Los (médicos/...) deben dar buen ejemplo 1 2 3 4
no fumando
e. La mayor parte de gente no dejará de fumar 1 2 3 4
aunque ellos (médicos/...) les digan que lo dejen
f. Los (médicos/...) deben ser más activos que 1 2 3 4
lo han sido hasta ahora, hablando con grupos
sobre el tabaco
g. Los (médicos/...) es más probable que 1 2 3 4
aconsejen dejar de fumar si conocen un buen
método que funcione de verdad
h. Su conocimiento actual es insuficiente 1 2 3 4
para aconsejar a los pacientes que quieran
dejar de fumar
i. En cada contacto con el paciente cuando 1 2 3 4
sea oportuno debe disuadirle de fumar
(1) (médico/enfermera) - Cuando el cuestionario se utilice para dentistas,
trabajadores de Atención Primaria u otros tipos de proveedores de
salud, la cualificación profesional entre paréntesis ( ) debe
cambiarse en concordancia.
34. Hay un gran número de opiniones acerca de como reducir el consumo
de tabaco a través
de acciones legislativas ¿Está de acuerdo o en desacuerdo
con las siguientes opiniones?
1. Totalmente de acuerdo
2. Parcialmente de acuerdo
3. Indiferente
4. Algo en desacuerdo
5. Completamente en desacuerdo
a. Debe de haber advertencia de 1 2 3 4 5
salud en los envoltorios de cigarrillos
b. Debe haber completa prohibición de 1 2 3 4 5
la publicidad del tabaco
c. Debe limitarse el consumo de tabaco 1 2 3 4 5
en lugares públicos
d. El precio del tabaco debe incremen- 1 2 3 4 5
tarse sensiblemente
e. La venta de tabaco a menores debe 1 2 3 4 5
prohibirse completamente
f. Fumar en hospitales debe restringirse 1 2 3 4 5
a áreas especiales de fumar
g. Los profesionales de salud deberían 1 2 3 4 5
tener formación específica sobre ayuda
a los que quieran dejar de fumar
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