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La Orden Foral de 16 de noviembre de 1992 del Consejero de Salud creó una Comisión Asesora Técnica sobre Diabetes que ha venido trabajando sobre los criterios técnicos más adecuados de diagnóstico, tratamiento y educación para la salud así como para el seguimiento de los enfermos diabéticos, con el fin de homogeneizar los criterios de asistencia sanitaria a este tipo de pacientes en aras a alcanzar las mejores cotas de calidad asistencial, contribuyendo a su vez a la prevención terciaria de las complicaciones de la enfermedad, al evitar la precocidad de las mismas. Los trabajos de la referida Comisión han dado como resultado un documento sobre la necesaria protocolización de la asistencia a los enfermos diabéticos que alcanza los objetivos de la Comisión y que son coincidentes con los objetivos de salud respecto a mejorar los años de vida libre de incapacidad en las enfermedades crónicas y satisface los objetivos 33, 34 y 35 del Plan de Salud de Navarra sobre reducción de las complicaciones diabéticas. Se constata por otro lado que la elevada actividad asistencial a los enfermos diabéticos en atención primaria no se desarrolla como programa normalizado a todas las personas afectadas tal como se desprende del Diagnóstico de Salud de Navarra 1993 y del informe de la Comisión Técnica Asesora, siendo deseable la extensión de la cobertura en beneficio de los enfermos. En consecuencia en aras a mejorar los objetivos de salud en la asistencia de los enfermos diabéticos en el ámbito de las estructuras de atención primaria (EAP) y mejorar el coste/efectividad de las actividades que se vienen efectuando, procede el orientar tales actividades hacia una protocolización, basada en la evidencia científica y en el consenso, si bien ello no ha de impedir la libertad de juicio y responsabilidad clínico-asistencial individual de los profesionales.
ORDENO: 2º. De acuerdo con la evidencia científica, el protocolo de la Comisión Asesora Técnica y los grupos operativos internacionales en servicios de prevención, no se considera justificada la detección precoz de la enfermedad diabetes en las personas asintomáticas y, en consecuencia, la realización de pruebas diagnósticas a tales personas no tendrá carácter de prestaciones sanitarias, con excepción de las personas calificadas con factores de riesgo y las embarazadas entre las semanas 24 y 26 de embarazo, en los términos que indica el Protocolo de Diabetes. En consecuencia la solicitud de pruebas diagnósticas de diabetes en el Sistema Público deberán contener la justificación de la solicitud, bien por control de las enfermedad, por sospecha diagnóstica o por factores de riesgo en personas asintomáticas. En caso contrario los laboratorios de análisis clínicos no considerarán la petición como prestación sanitaria reconocida, quedando excluidas con cargo al Sistema Sanitario Público. 3º. La implantación del Programa en las zonas básicas de salud se llevará a cabo a través de una acción de formación continuada de los profesionales para la aplicación de los protocolos, como acción formativa de la Dirección de Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo Sanitarios, correspondiendo la organización y gestión de tales acciones a la Unidad de Docencia de la Dirección de Atención Primaria. 4º. La implantación del Programa de Asistencia Sanitaria al Enfermo Diabético será evaluada por la Comisión Asesora Técnica sobre Diabetes que se encargará así mismo de la actualización del Protocolo y de las recomendaciones de acuerdo con la evidencia científica del momento y que estará integrada por los siguiente miembros: - El Director General de Salud, que actuará como Presidente - El Director del Servicio de Asistencia Sanitaria, que actuará como Vicepresidente. - El Director de Atención Primaria y Salud Mental o persona en quien delegue. - Un Médico General de un Centro de Salud designado por el Director de Atención Primaria y Salud Mental. - Un representante de la Sociedad Navarra de Medicina Familiar y Comunitaria. - Una ATS/DUE de un Centro de Salud designada por el Director de Atención Primaria y Salud Mental - Dos especialistas en Endrocrinología y Nutrición y un ATS/DUE experto en diabetes, designados por el Director General de Salud. - Un responsable de programas de Salud de Atención Primaria que actuará como Secretario. La indicada Comisión elevará informe anual del desarrollo del programa al Director General de Salud. 5º. Dejar sin efecto la Orden Foral 103/1996 de 3 de junio y el apartado segundo de la Orden Foral de 16 de noviembre de 1992 sobre composición de la Comisión Asesora Técnica sobre Diabetes 6º. La presente Orden Foral entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Boletín Oficial de Navarra. Pamplona, a veintiocho de noviembre de mil novecientos noventa y seis. El Consejero de Salud, Santiago Cervera Soto.
El Consejero de Salud del Gobierno de Navarra, mediante Orden Foral 284/1996, de 28 de noviembre, ha establecido el Programa de asistencia al enfermo diabético en Atención Primaria. Dicha disposición enlaza con las previsiones tanto de la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y con el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en relación con una de las modalidades previstas para su incorporación. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, contempla una relación de prestaciones sanitarias asumidas por el Sistema Nacional de Salud, por lo que popularmente se le ha conocido como "Catálogo de prestaciones". Sin perjuicio de otras consideraciones que este Real Decreto pueda suscitar, y dado precisamente su rango reglamentario, su única virtualidad es la de concretar aquellas actividades o servicios que constituyen prestaciones que deben facilitarse con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, así como reiterar los criterios de incorporación de nuevas prestaciones. El mismo distingue tres tipos de prestaciones: a) Prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos adscritos a la sanidad, y que serán realizadas, conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud, por los profesionales y servicios sanitarios de atención primaria y por los de las correspondientes especialidades (artículo 2 aps. 1 y 2 del); b) prestaciones sanitarias que si bien pueden prestarse en el ámbito del Sistema Nacional de Salud, conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad y disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad social aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, procede la reclamación a los terceros obligados al pago o bien procede la reclamación del importe de los servicios a los usuarios por no tener derecho a asistencia de los servicios de salud, y son admitidos en consecuencia como pacientes privados, conforme al artículo 16 de la Ley General de Sanidad (artículo 3, aps. 1 y 2); y c) las actividades y prestaciones sanitarias realizadas por las Comunidades Autónomas con cargo a sus propios recursos o mediante precios, tasas u otros ingresos (disposición adicional decimoquinta). Con un enfoque probablemente más correcto, la Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad, en su artículo 18.5 establece que las Administraciones Públicas, a través de los Servicios de Salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán, entre otras actuaciones, "los programas de atención a grupos de población de riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de las deficiencias (...)" Este conjunto de prestaciones es susceptible, pues, de clasificarse con arreglo a dos criterios: a) desde el punto de vista de la financiación, en unos casos se prestarán con cargo a los fondos de Seguridad Social u otros estatales adscritos al servicio sanitario, o por el contrario con obligación de repercutir sus costes a los beneficiarios o terceros responsables; b) en relación a la obligatoriedad de su previsión, existen unas que en todo caso son prestadas por el sistema sanitario público, ya sea con los medios propios o ajenos, frente a otras, prestaciones complementarias, que sólo serán prestadas si así se decide y con el alcance que se establezca. Es precisamente dentro de este último tipo que se enmarca la prestación sanitaria a que se refiere la Orden Foral de 28 de noviembre en el ámbito de la Comunidad Foral. No en vano, y respecto de la misma, la Ley Foral de Salud, en su artículo 5º, referido a los derechos de los ciudadanos acogidos al ámbito de dicha ley, incluye en su apartado 14, además de la previsión genérica a la cobertura sanitaria de los regímenes de Seguridad social, así como la prestación sanitaria de la psiquiatría, el que la Administración sanitaria de la Comunidad Foral pueda establecer prestaciones complementarias que serán efectivas previa programación expresa y dotación presupuestaria específica y que tendrán por objeto la protección de grupos sociales con factores de riesgo específicos. Son razones tanto asistenciales, científico-médicas, como de financiación las que justifican tales distinciones. Así la Disposición Adicional segunda del Real Decreto citado exige para la incorporación de nuevas prestaciones al Sistema Nacional de Salud, además de otros requisitos procedimentales, la valoración de su eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad terapéuticas, las ventajas y alternativas asistencias, el cuidado de grupos menos protegidos y las necesidades sociales. A la inversa, en su artículo 2.3 excluye en todo caso de las prestaciones financiadas con cargo a Seguridad Social o fondos estatales, aquellas actividades o servicios incluidas en alguno de estos supuestos: a) que no exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o que hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles, b) que no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, y c) que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, balnearios, etc. Así las cosas, la detección precoz de la diabetes se encuadra como una de estas prestaciones complementarias, cuya realización en consecuencia queda condicionada a las indicaciones del Protocolo elaborado al efecto y que presupone una valoración previa de si el solicitante se encuentra incluido en alguno de los grupos de riesgo; y ello en ningún caso de modo baladí, u obedeciendo a razones puramente organizativas o de gestión, sino porque de acuerdo con la evidencia científica no se considera justificada la detección precoz de la enfermedad de diabetes en las personas asintomáticas, siendo ésta. a grandes rasgos, la conclusión de la Comisión Asesora Técnica sobre Diabetes que constituida por Orden Foral del Consejero de Salud de 16 de noviembre de 1992 ha venido trabajando sobre los criterios técnicos mas adecuados de diagnostico, tratamiento y educación para la salud. Mediante la misma, en definitiva, se incorpora al conjunto de prestaciones del sistema sanitario público, y para el ámbito de la Comunidad Foral de Navarra, una nueva prestación sanitaria que tendrá tal consideración en la medida y únicamente si se ajusta al Protocolo e indicaciones de la Comisión Asesora Técnica respectiva, a quien por otra parte se encomienda tanto la actualización del Protocolo como de las recomendaciones que de acuerdo con la evidencia científica puedan producirse, además de la evaluación de la implantación del propio programa. De todo ello podrían concluirse como características de estos Programas las siguientes: a) opera como instrumento de incorporación de prestaciones al sistema sanitario público, b) su justificación es de carácter científico-médico y en consecuencia sujeto a la evidencia científica en relación a su eficacia, seguridad y beneficios, c) no es una incorporación incondicional, sino sometida a una serie de consideraciones asistenciales, que además pueden ser actualizadas, d) no es una incorporación intemporal, sino revisable, y en consecuencia puede dejarse igualmente de prestar o variar sus condiciones, y e) con carácter pragmático, su implantación requerirá de algún conjunto de medidas tendentes a garantizar el derecho "a la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso" que el artículo 10.2 de la Ley General de Sanidad otorga con carácter general a todos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias. Sin estas medidas se correría el riesgo de hacer inservibles los análisis que le han precedido.
José Mª Ayerra Lazcano |
