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Enfermería de salud pública en España y Navarra a lo largo del presente siglo
V. Garisoain (1,2), R. Merino (1,3)
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LA SALUD PÚBLICA Y EL ORIGEN DE LA ENFERMERÍA COMUNITARIA El concepto de salud pública ha ido evolucionando a lo largo de la historia con la propia evolución del hombre y su manera de entender el proceso de salud-enfermedad, pudiéndose asegurar que las actividades colectivas organizadas de protección de la salud se remontan a la época precristiana. Aunque es a finales del siglo XVIII cuando Johann Peter Frank, considerado el promotor de la Salud Pública moderna, a través de su tratado "Sistema de una completa policía médica" establece los principios del ejercicio público de la salud1 y a mediados del siglo XIX se produce un mayor desarrollo en todos los países del concepto de salud pública. Este desarrollo comienza en las ciudades industriales del norte de Europa como respuesta al gran número de enfermedades de la clase trabajadora, que dan lugar a importantes epidemias (2). En Inglaterra se desarrolla un movimiento de salud pública centrado en el saneamiento e higiene en el que destaca la figura de Edwin Chadwick, con el informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña en el año 1842. Paralelamente, en Estados Unidos se produce un movimiento similar que da lugar al Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts en el año 1850, en el que se llama la atención sobre las malas condiciones sanitarias de la ciudad de Boston, y está considerado como la contribución más importante a los orígenes de la salud pública americana. Como consecuencia de estos informes, los gobiernos de diversos países de Europa y América del Norte establecieron por primera vez servicios de salud pública, denominados de Sanidad e Higiene, que van a llevar a cabo acciones dirigidas al medio ambiente y a la colectividad (3). Este movimiento fue posteriormente eclipsado por un planteamiento más determinista debido a la teoría microbiológica de la enfermedad, iniciada por los descubrimientos bacteriológicos de Pasteur y Koch (2). Es en esta época cuando los servicios de sanidad e higiene pública tienen un desarrollo espectacular caracterizándose por los servicios de medicina preventiva individual, desarrollo del saneamiento y por la creación de hospitales y consultorios. La aparición de los antibióticos, la disminución de las enfermedades transmisibles y el desarrollo en los países industrializados de nuevas ideas sobre el estado de bienestar, van a repercutir en la creación de servicios nacionales de salud y en la puesta en marcha de seguros sociales de asistencia sanitaria, añadiéndose al concepto de salud pública los términos de restauración y recuperación de la salud3. A partir de este momento se definirá como Salud Pública "los esfuerzos organizados por la sanidad para proteger, promover y restaurar la salud de los ciudadanos (4). Los elevados costes de la asistencia sanitaria llevarán a un replanteamiento de prioridades en el campo de la salud, destacando en el año 1974 el informe realizado por Marc Lalonde, "una perspectiva en la salud de los canadienses", que va a marcar un nuevo enfoque de salud pública en los países desarrollados2 el cual trata de integrar cambios ambientales, medidas preventivas individuales e intervenciones terapéuticas adecuadas, reconociendo la importancia de los estilos de vida en los problemas de salud, valorando como necesario para poder abordarlos adecuadamente, políticas que apoyen la promoción de la salud. En esta línea de actuación, la Organización Mundial de la Salud se erige en líder con la "Estrategia de Salud para Todos en el año 2000", en la que se identifican como metas principales, la promoción de estilos de vida, la prevención de las enfermedades y el establecimiento de servicios de rehabilitación, considerando la atención primaria esencial para la consecución de estos objetivos (OMS, 1978) (5). En este contexto se va integrando la profesión de enfermería, aunque no es hasta el siglo XIX en Gran Bretaña cuando se puede hablar del origen de la enfermería de Salud Pública6. La primera organización en esta disciplina se constituyó en Liverpool gracias a William Rathbone, un acaudalado ciudadano que, influenciado por los cuidados domiciliarios que la enfermera Mary Robinson había prestado a su esposa, llegó a la conclusión de que los pobres, cuyas enfermedades se veían agravadas por falta de recursos y ambientes inadecuados, podían obtener gran ayuda gracias a los cuidados cualificados de las enfermeras en sus domicilios (7). El contacto que Florence Nightingale (1820-1910), precursora de la profesionalización de la enfermería, mantiene con Rathbone acerca a esta enfermera a posiciones sanitaristas, empleando el concepto de "Enfermería para la salud" y diferenciándolo de la enfermera hospitalaria a la que denominaría "Enfermería para la enfermedad" (6). En Estados Unidos durante el siglo XIX se produce un movimiento parecido al inglés, aunque los intentos de impulsar la enfermería domiciliaria no dieron fruto y su desarrollo fue posterior al de Inglaterra. Los primeros servicios de enfermería domiciliaria estaban conectados con grupos religiosos y caritativos. En Boston y Filadelfia en 1886, se crearon asociaciones laicas de enfermeras visitadoras cuya principal función era la educación sanitaria (Fig. 1). Estas asociaciones fueron uno de los factores que ayudaron a expandir el alcance de la enfermería domiciliaria hasta el campo más amplio de la salud pública7. En 1893 Lillian Wald creó la Institución de la Calle Henry en New York que alcanzó renombre internacional y desde donde se llevaban a cabo cuidados de enfermería a domicilio y un programa organizado de actividades sociales, culturales y educativas. Lillian Wald transformó a la enfermera visitadora en enfermera comunitaria, siendo considerada como fundadora de lo que actualmente se denomina enfermería de salud pública o comunitaria. En 1912 se funda en Estados Unidades la Organización Nacional de Enfermería de Salud Pública siendo Lilliam Wald su primera presidenta (7).
MARCO LEGISLATIVO Y ORGANIZATIVO DE LA SANIDAD EN ESPAÑA Y NAVARRA A finales del siglo XIX y durante el siglo XX se produce en España un desarrollo legislativo y organizativo muy importante que condiciona el perfil y funciones de los sanitarios y entre éstos de los profesionales de enfermería, por lo que es importante destacar los aspectos más relevantes. Para tener una dimensión apropiada de esta evolución es preciso retroceder hasta el año 1855 en que, por primera vez, se tiene referencia escrita de una norma de carácter general, la primera Ley General de Sanidad, promulgada por la Reina Augusta Isabel II, que establece un sistema de prestaciones asistenciales basadas en el libre ejercicio profesional de los médicos (8). Tuvieron que pasar 49 años para que en 1904 se publicase la Instrucción General de Sanidad Pública en la que se reglamenta la higiene municipal y la sanidad e higiene provincial, se mantiene el sistema de prestacionales asistenciales y se aborda la organización de las profesiones sanitarias. Esta Instrucción en Navarra es la primera referencia escrita sobre legislación sanitaria (8). En 1925 se desarrollan los Reglamentos de Sanidad Municipal y Sanidad Provincial cuyas características principales son la regulación de responsabilidades de las Diputaciones y Municipios en materia sanitaria y sanidad colectiva. Durante estos años en Navarra, la responsabilidad de la sanidad pública es asumida por el Estado (9). Es el año 1942 cuando se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en el ámbito del Instituto Nacional de Previsión, reconociendo el derecho de los trabajadores a la asistencia sanitaria. La aparición de este seguro da lugar al desarrollo de una importante estructura sanitaria, planteándose la necesidad de encontrar profesionales que pudieran hacer efectivas sus prestaciones. Esta situación se solucionó nombrando como sanitarios del Seguro a los Médicos y a los Practicantes Titulares que tenían plaza en la Asistencia Pública Domiciliaria (8). En 1944 se promulga la Ley de Bases de la Sanidad Nacional, documento de gran importancia en la realidad sanitaria española, en la que se establece y define entre otras cosas, la estructura sanitaria y sus competencias en materia de sanidad colectiva e individual, así como los profesionales sanitarios implicados en su desarrollo. Con la promulgación de esta Ley la Inspección Provincial de Higiene pasa a denominarse Jefatura Provincial de Sanidad y establece que es el Estado el responsable de la Sanidad Pública, desarrollándose en el Instituto de Sanidad de Navarra actividades de prevención y acción medioambiental (10). Desde 1964 a 1979 se van desarrollando diversos planes sanitarios que, de alguna manera, marcan el carácter y el modelo de planificación sanitaria del vigente sistema, y que inspiraron en el año 1978 la creación del Ministerio de Sanidad y Consumo y Seguridad Social. A nivel mundial se producen dos hechos de gran relevancia, por un lado finaliza el más largo período de la historia de crecimiento económico y por otro, un cambio muy importante en los problemas de salud. Estos hechos dan lugar a una redefinición de los sistemas sanitarios y a la adopción de nuevas prioridades y metodologías de planificación. Este cambio de prioridades va a ser impulsado por la O.M.S, dando lugar a un movimiento universal que difícilmente encuentra precedentes en la historia, siendo uno de los hechos más significativos la Conferencia de Alma Ata en el año 1978, que señala a la Atención Primaria como la clave para alcanzar la meta de "Salud para Todos". La repercusión en España de estos hechos se materializa en la reforma de la Atención Primaria emprendida en la década de los años 70-80. En Navarra entre los años 1975 y 1978 se crean los primeros centros de salud promovidos por la Jefatura Provincial de Sanidad y cofinanciados entre el Estado y los Ayuntamientos respectivos (9). A finales de los años ochenta y comienzos de los noventa se alcanza el 90-95% de cobertura sanitaria en la población y en el momento actual, se puede decir que se aproxima al 100% quedando exclusivamente por incorporarse a la reforma dos consultorios de Atención Primaria en Pamplona (Fig. 2).
Esta reforma ha sido posible gracias a disposiciones legales importantes, que se pueden concretar fundamentalmente en la Constitución Española (1978), el Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud y la Ley General de Sanidad (14/1986) (11). Con la creación del Ministerio de Sanidad en el año 1977, en Navarra se producen cambios a nivel organizativo muy importante, creándose en el año 1980 la Dirección General de Sanidad y en el año 1984 la Consejería de Salud. A partir de 1.979 se comienzan a producir las transferencias de las competencias del INSALUD a las Comunidades Autónomas realizándose en Navarra el 1 de Enero de 1991 según Real Decreto de Transferencias, lo que va a posibilitar la aplicación de la Ley Foral de Salud de 1990 (9). |
