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Reconstrucción de la mama tras mastectomía
F.J. Escudero, J. Oroz, M.J. Pelay
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INTRODUCCIÓN Las mamas de la mujer son consideradas un símbolo esencial de la feminidad desde tiempos remotos (1). La reconstrucción mamaria debe considerarse una parte esencial del tratamiento y rehabilitación de las pacientes portadoras de cáncer de mama 2, habiéndose demostrado que disminuye los trastornos psicológicos asociados a la mastectomía. Estos incluyen depresión, sensación de falta de feminidad, una imagen corporal negativa y la pérdida del interés sexual 3. La mujer reconstruida suele obtener una sensación de apariencia física mejorada, con aumento de la confianza en sí misma y de la autoestima. La imagen corporal positiva suele favorecer también el interés por las relaciones sexuales. Dicho efecto es debido probablemente a la liberación de las inhibiciones sexuales, causadas por sentimientos negativos producidos por la mastectomía 4. RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA Y RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA La reconstrucción mamaria puede realizarse de forma inmediata tras la mastectomía, o como procedimiento diferido tras un intervalo de tiempo 2. Para muchas mujeres con cáncer mamario, supone un gran trauma psicológico enfrentarse simultáneamente al problema oncológico y también a la pérdida de la mama. La reconstrucción inmediata puede proporcionar un gran beneficio psicológico a la paciente mastectomizada y, por ello, disfruta actualmente de una gran popularidad (5-7). Sin embargo, se asocia a un porcentaje mayor de complicaciones, tales como necrosis tisular, dehiscencia de suturas, seroma e infección. Estas complicaciones están relacionadas principalmente con el adelgazamiento de los tejidos preservados, tensión a la que son suturados y realización de dos procedimientos quirúrgicos en el mismo acto operatorio (7). Por otra parte, la reconstrucción diferida presenta el inconveniente de que la paciente tiene que convivir con el defecto mamario, asociado a repercusiones psicológicas y sociales, hasta que se realiza el procedimiento reconstructivo. Sin embargo, este retraso permite que los tejidos conservados tras la mastectomía se normalizen, tras superar la fase inflamatoria y la tensión a la que son suturados, reduciéndose la predisposición a desarrollar complicaciones locales. La reconstrucción, tanto inmediata como diferida, puede realizarse mediante prótesis mamarias de silicona o con tejidos autógenos. En algunas técnicas se combinan ambos métodos. La selección del procedimiento reconstructivo dependerá de factores diversos, tales como el tipo de mastectomía, calidad y cantidad de los tejidos preservados, y estado general, pronóstico oncológico y preferencias de la paciente. Actualmente, la mayoría de las reconstrucciones mamarias realizadas en nuestro servicio son inmediatas, con técnicas en las que se emplean diversos tipos de prótesis mamarias de silicona. La radioterapia administrada antes o después de la reconstrucción puede alterar la piel mamaria, predisponiendo a la fibrosis, pérdida de la elasticidad y ulceración cutánea. Este tratamiento puede malograr el resultado reconstructivo, especialmente si se emplean materiales protésicos (8). RECONSTRUCCIÓN CON PRÓTESIS MAMARIAS DE SILICONA 1. Características de las prótesis mamarias de silicona. Las prótesis mamarias de silicona son materiales esenciales para la realización de numerosas técnicas reconstructivas de la mama. El prototipo de las prótesis mamarias actuales es el implante de gel de silicona. Este está compuesto por una envoltura de elastómero de silicona y un contenido de gel de silicona, el cual tiene una consistencia similar a la del tejido mamario. Desde su introducción, dicha prótesis y sus diversas variantes se han mantenido como materiales aloplásticos de elección en la cirugía reconstructiva mamaria (9). La forma puede ser muy variable, habiéndose diseñado prótesis discoideas o casi hemisféricas con una base redonda, cónicas, ovales y en forma de lágrima, así como con perfiles bajo, moderado y alto. Prótesis con forma similar a la mama, denominadas anatómicas, han sido introducidas recientemente (10, 11). El cirujano seleccionará las dimensiones más adecuadas según los requerimientos de la paciente (9). El contenido de las prótesis mamarias suele ser gel de silicona, suero fisiológico o ambos. El gel de silicona presenta propiedades viscoelásticas, y a la palpación tiene una consistencia natural, que simula la de la mama. Las prótesis mamarias hinchables, llenadas con suero fisiológico, están constituidas por una envoltura de elastómero de silicona, la cual es hinchada intraoperatoriamente mediante la inyección de suero fisiológico a través de un mecanismo valvular. Su inconveniente principal es que pueden deshincharse, con pérdida del volumen mamario. Esta complicación ha sido atribuida al desgaste de la envoltura protésica, debido al roce prolongado sobre pliegues resultantes de un llenado incompleto. Otro tipo de prótesis hinchables son las de dos compartimentos. Estas prótesis constan de un compartimento interno, constituido por una envoltura de elastómero llenada con gel de silicona, y rodeado por un compartimento externo, constituido por otra envoltura de elastómero de silicona, el cual es hinchado intraoperatoriamente con suero fisiológico a través de un mecanismo valvular. Se considera que las prótesis de dos compartimentos mejoran el control del volumen protésico, habiéndose desarrollado modelos con una válvula incorporada, a través de la cual se puede añadir o retirar suero fisiológico postoperatoriamente. Estas prótesis pueden deshincharse también, aunque sólo parcialmente, si la envoltura externa se perfora (9). Recientemente han surgido, como alternativa al gel de silicona y al suero fisiológico, diversos materiales de relleno biocompatibles, tales como la polivinilpirrolidona de peso molecular bajo, la hidrogelatina y los triglicéridos naturales (12). Estos materiales tienen la ventaja de ser radiotransparentes, de modo que no limitan las posibilidades diagnósticas de las mamografías (12, 13). Sin embargo, el gel de silicona y el suero fisiológico son radiopacos, pudiendo obscurecer la detección mamográfica de microcalcificaciones y masas tisulares (9, 13). La complicación más frecuente de las prótesis mamarias de silicona es la contractura capsular. Alrededor de todas las prótesis mamarias se desarrolla una cápsula fibrosa. La contractura de ésta puede producir un endurecimiento y deformidad esférica de la mama reconstruida, malogrando el resultado quirúrgico inicial (14). El tipo de superficie de la envoltura protésica influye sobre el desarrollo de dicha complicación. La superficie de las prótesis mamarias fabricadas actualmente puede ser lisa o tener diversos tipos de irregularidades (15). Según numerosos estudios clínicos y experimentales, la superficie lisa predispone al desarrollo de contractura capsular (14). Las fibras de colágeno adoptan una disposición paralela y circular alrededor de las prótesis lisas, contribuyendo al desarrollo de fuerzas constrictivas concéntricas (9, 15). A partir de 1987 se desarrollaron prótesis mamarias con un elastómero de silicona de superficie rugosa, a las que se denominó texturadas (9, 15). La superficie de estas prótesis ha sido diseñada con diversos tipos de irregularidades, según el fabricante, tales como poros, depresiones, nódulos y pilares (15). Según estudios clínicos y experimentales, las irregularidades de la superficie protésica pueden influir sobre la estructura de la cápsula fibrosa, desorganizando la red de fibras de colágeno y previniendo el desarrollo de contractura capsular (16). Cuando la superficie de silicona es porosa, se produce crecimiento tisular dentro de los poros. Esta reacción tisular promueve la adherencia entre la superficie protésica y la cápsula fibrosa circundante. En ésta el tejido conectivo se distribuye dentro y alrededor de la estructura porosa, de modo que las fibras de colágeno se disponen desorganizadamente. Clínicamente ha sido demostrado que este tipo de superficie reduce significativamente la incidencia de contractura capsular (9- 11, 15-17). 2. Reconstrucción mediante la colocación de una prótesis mamaria. El método más simple de reconstrucción mamaria es la colocación de una prótesis de silicona, debajo de los tejidos disponibles tras la mastectomía. Esta técnica está indicada en las mastectomías subcutánea, simple (o total) y radical modificada, cuando la calidad y cantidad de los tejidos remanentes son adecuadas para obtener una mama de forma y tamaño satisfactorios (3, 5, 18, 19). Dicho método ha sido indicado en pacientes con una mama contralateral pequeña y sin ptosis, y en reconstrucciones bilaterales, inmediatas o diferidas. En estos casos puede ser más fácil obtener simetría entre ambas mamas(19). Bostwick (5) recomienda esta técnica cuando existe una discrepancia cutánea con la mama contralateral menor de 4 cm. En la reconstrucción inmediata la prótesis es colocada a través del defecto de mastectomía, mientras que en la diferida se introduce a través de una incisión realizada en el extremo lateral de la cicatriz de mastectomía. La prótesis puede ser colocada en diversas posiciones anatómicas: subcutánea (16, 17, 20), submuscular (20), submúsculofascial (5), o submuscular y subcutánea (10, 20). La decisión por una de estas opciones depende de diversos factores, tales como el grado de adelgazamiento de los tejidos, o el grado de ptosis mamaria que se desea obtener. La cobertura muscular proporciona una protección mayor de la prótesis, en caso de dudas sobre la viabilidad de la piel y tejido celular subcutáneo remanentes, o si está previsto la administración de radioterapia postoperatoria (6). 3. Reconstrucción mediante expansión tisular. Los expansores tisulares son prótesis de silicona, hinchables con suero fisiológico, que permiten expandir gradualmente los tejidos blandos bajo los cuales son implantados. La reconstrucción de mama tras mastectomía es una de sus indicaciones principales. Radovan popularizó el uso de expansores tisulares para reconstrucción mamaria a partir de 1978, siendo empleados para distender gradualmente los tejidos blandos de la pared torácica, disponibles tras la mastectomía, con el fin de que pudieran cubrir adecuadamente una prótesis definitiva (21). La expansión tisular está indicada en las mastectomías subcutánea, simple (o total) y radical modificada, cuando los tejidos preservados están en buenas condiciones cualitativamente, pero son deficientes cuantitativamente para permitir una reconstrucción protésica satisfactoria (3, 5, 22). Se requiere que dichos tejidos se mantengan blandos y bien irrigados, tengan un buen grosor y no estén adheridos excesivamente al plano costocondral. La expansión tisular puede emplearse en la reconstrucción inmediata y en la diferida (6, 23). En la reconstrucción inmediata la vía de acceso para colocar el expansor es el defecto secundario a la mastectomía, mientras que en la diferida se emplea una incisión en el extremo lateral de la cicatriz de mastectomía. Al igual que en la reconstrucción mediante la colocación de una prótesis, el expansor puede ser situado en diversas posiciones anatómicas: subcutánea (17, 21), submuscular o submúsculofascial (7, 11, 24), o parcialmente subcutánea y submuscular (10). Existen diferentes tipos de expansores tisulares mamarios. Los expansores mamarios temporales son prótesis constituidas por una envoltura de elastómero de silicona, la cual es hinchada progresivamente mediante la inyección percutánea de suero fisiológico a través de un mecanismo valvular. La válvula de inyección puede estar conectada al expansor mediante un tubo, o bien estar incorporada en la superficie anterior del expansor (Fig. 1). En los expansores con válvula incorporada, ésta tiene una base magnética y es localizada mediante un imán diseñado especialmente por el fabricante (9-11, 17).
 Figura 1. Expansor mamario anatómico, de superficie rugosa, con válvula de inyección incorporada en el polo superior. La inyección de suero fisiológico, mediante una jeringa conectada a la válvula, produce el llenado del expansor. Una vez introducido el expansor se puede inyectar una cantidad pequeña de suero fisiológico, para reducir sus pliegues y rellenar la cavidad en la que se aloja. Esta inyección inicial no debe ser excesiva, para evitar la isquemia de los tejidos por presión del expansor o una dehiscencia de la herida suturada. Cuando existen dudas sobre la viabilidad de los tejidos debe evitarse esta inyección intraoperatoria. Al cabo de unas tres semanas, cuando la herida ha cicatrizado adecuadamente, se inicia el proceso de expansión tisular mediante inyecciones periódicas de suero fisiológico a través del mecanismo valvular. Las inyecciones se realizan en la consulta, habitualmente a un ritmo de una por semana. La cantidad inyectada en cada período de tiempo depende de la tolerancia de los tejidos y de la paciente, debiendo evitarse la isquemia tisular y el dolor (3, 5, 19, 22). La técnica de la sobreexpansión consiste en inyectar un volumen de líquido varios cientos de centímetros cúbicos mayor que el volumen previsto de la prótesis definitiva. Cuando se alcanza el volumen deseado del expansor, éste suele mantenerse sobreexpandido durante 3 a 4 meses. Con dicho procedimiento se intenta promover una relajación y ptosis adecuadas de los tejidos expandidos, los cuales se adaptarán mejor a la prótesis definitiva25. El expansor será finalmente reemplazado por la prótesis definitiva en otra intervención (Figs. 2, 3 y 4).
 Figura 2. Paciente con mastectomía radical modificada.
Figura 3. Piel sobreexpandida mediante un expansor mamario anatómico implantado subcutáneamente.
Figura 4. Mama reconstruida tras sustitución del expansor por una prótesis de gel de silicona definitiva, y reconstrucción del complejo areola-pezón mediante injertos obtenidos del complejo contralateral. Para evitar dicho cambio se emplean también prótesis expansoras permanentes, las cuales constan de dos compartimentos. El compartimento externo contiene gel de silicona y rodea al interno, el cual es rellenable con suero fisiológico. El compartimento de gel proporciona una consistencia natural a la prótesis. Esta está conectada a una válvula de inyección mediante un tubo, el cual entra en el compartimento hinchable a través de dos válvulas de cierre. Con este tipo de expansor se puede realizar también una sobreexpansión, seguido de deshinchado hasta alcanzar el volumen mamario deseado. La válvula de inyección y el tubo de llenado se extraen, traccionando de éste, cuando se ha logrado la expansión adecuada en el período postoperatorio, y el sellado de las válvulas de cierre convierten al expansor en una prótesis definitiva. La retirada de este mecanismo valvular se realiza en una segunda intervención (7, 9, 19, 24). Expansores denominados anatómicos han sido introducidos recientemente, los cuales tienen una forma similar a la de la mama y una superficie rugosa o texturada. Estos mantienen la cápsula blanda y permiten una distensión mayor del área mamaria inferior, logrando una mama de aspecto natural, con una ptosis adecuada y un pliegue inframamario bien definido (9-11, 17). Con la expansión tisular se puede llegar a reconstruir mamas pendulares y de gran tamaño, de alrededor de 800 ml (25). El principal inconveniente de la técnica de expansión periódica, descrita anteriormente, es que requiere de varios meses para su realización. Para reducir la duración del proceso expansivo se pueden emplear modificaciones de la técnica convencional (17, 26). En la técnica de expansión continua, empleada en reconstrucciones diferidas, el proceso expansivo es iniciado el mismo día de la intervención, y la inyección de suero fisiológico se realiza mediante una bomba de perfusión conectada al mecanismo valvular del expansor. El ritmo de perfusión es modificado en función de la tensión y coloración de la piel expandida, y de la tolerancia de la paciente. Cuando la valoración clínica aconseja detener la perfusión, el resto del volumen es añadido mediante inyecciones periódicas. Con este método de expansión, Oroz y cols. (17) han logrado inyectar entre el 40% y el 70% del volumen final del expansor en un plazo medio de siete días, con un ritmo medio de infusión de 2,6 ml por hora, habiendo obtenido resultados muy satisfactorios. |
