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Diagnóstico de la hipertensión arterial
J. Berjón, F. Olaz.
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DEFINICIÓN HTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 años, incluyendo a los ancianos): PA sistólica de 140 mmHg o más, PA diastólica de 90 mmHg o más, o paciente que ya lleva tratamiento antihipertensivo (2). Según las cifras de PA el Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA (2), clasifica la PA en el adulto según la tabla 1. Tabla 1. Clasificación de la PA en los adultos de 18 años o más*2.
HTA en el niño y en el joven (hasta los 18 años): Para definirla hay que tener presente la edad, el sexo y la altura. Se considera HTA las cifras que están en el percentil 95 o más (3,4). En España disponemos también de unas tablas promedio(5). HTA en el embarazo: Aumento de la PA sistólica en al menos 30 mmHg o de la diastólica en 15 o más mmHg respecto a la PA conocida antes de la 20ª semana de embarazo. Si ésta no era conocida se aplica la misma definición que para HTA en el adulto. Para el interesado en este tema existen revisiones recientes(6-8). HTA sistólica aislada: Especialmente frecuente en el anciano, donde adquiere gran importancia pronóstica(9), mayor que la PA diastólica. Se define como PA sistólica de 140 mmHg o más y PA diastólica menor de 90 mmHg. HTA resistente(2): PA que no puede ser reducida por debajo de 140/90 mmHg, a pesar de un tratamiento bien llevado con tres fármacos, uno de ellos diurético. En la HTA sistólica aislada del anciano se considera cuando la PA sistólica no desciende por debajo de 160 mmHg. HTA acelerada o maligna: Elevación en corto espacio de tiempo de la PA que origina daño en los vasos retinianos, con hemorragias, exudados o edema de papila. Histológicamente existe una necrosis fibrinoide y puede cursar con daño renal y cerebral. Crisis o urgencias hipertensivas: Es importante dividirlas en tres tipos. Emergencias (urgencias verdaderas): son situaciones que requieren una reducción inmediata de la PA debido al riesgo vital que suponen (ejemplo: Encefalopatía, Hemorragia intracraneal, Angina inestable, Infarto de miocardio, Edema agudo de pulmón, Disección aórtica, Eclampsia). Urgencias relativas: situaciones que requieren una reducción de la PA en unas pocas horas (no hay riesgo vital inmediato). Por ejemplo, HTA en estadío (3) (Tabla 1), Edema del disco óptico, complicación progresiva de órganos "diana", HTA severa perioperatoria. Urgencia falsa: situación que no entraña ningún riesgo vital y que puede corregirse espontáneamente o reajustando el tratamiento crónico. Recientemente se ha llamado la atención sobre el riesgo que puede entrañar el uso de nifedipina sublingual en estas situaciones(10). El problema de la definición en la práctica clínica: El diagnóstico de HTA implica unas repercusiones psicológicas, socioeconómicas y en muchos casos de tratamiento crónico farmacológico, muy importantes. Por ello conviene utilizar unos criterios uniformes y evitar en lo posible la confusión. A continuación se describen algunos aspectos relacionados con este problema. HTA lábil: Este es un término que debe ser evitado. La PA es un parámetro con amplia variabilidad bien espontánea o bien relacionada con situaciones especiales. Como más adelante veremos las lecturas de la PA deben realizarse en unas condiciones determinadas, y el diagnóstico no debe de basarse en medidas aisladas, sino en múltiples tomas (ver más adelante confirmación diagnóstica). En ciertos casos puede ser útil la monitorización ambulatoria de la PA para ayudar al diagnóstico de HTA. Estos pacientes pertenecerán al grupo de PA normal, normal-alta, HTA o HTA de bata blanca. HTA sistólica aislada: Quizás debido a que inicialmente la clasificación de HTA sólo tenía en cuenta la PA diastólica, en ocasiones no se presta el interés debido a la PA sistólica. Hoy en día sabemos que la PA sistólica elevada representa un riesgo igual o mayor que la PA diastólica alta (11). En el anciano es muy frecuente (12) y representa un FRC importante(13). HTA límite: Como tal debiera entenderse la PA Normal-Alta del Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA(2). Su importancia está en que predice la aparición futura de HTA y el desarrollo de daño en órganos "diana"(9-11), por lo que debe seguirse periódicamente y recomendar tratamiento no farmacológico: cambios en el estilo de vida (Tabla 2). En pacientes diabéticos o con daño en órganos "diana" estas cifras de PA deben considerarse como anormales y está indicado el tratamiento farmacológico (Tabla 3). Tabla 2. Seguimiento según las cifras iniciales de PA en los adultos (2).
* Asignar a la categoría de PA más alta.
** Modificar según tomas previas de PA, FRC, daño de órganos "diana", etc.
*** Iniciar tratamiento no farmacológico: modificaciones del estilo de vida. Tabla 3. Estratificación de riesgo y tratamiento* (2).
* Modificación del estilo de vida también en los que se indica tratamiento farmacológico.
** FRC=Factores de riesgo cardiovascular. AOD/EC=Afectación de órgano "diana" / Enfermedad cardiovascular (ver Tabla 4).
*** Si múltiples FRC a considerar tratamiento farmacológico.
**** Para los pacientes con Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia renal o Diabetes. HTA con el esfuerzo: Se considera a partir de PA sistólica de 220 mmHg o PA diastólica de 100-105 mmHg (con el máximo esfuerzo). Parece predecir también el desarrollo futuro de HTA(14), por lo que la actitud a seguir es similar a la HTA límite. HTA compensada: Es un término de uso "popular" que no debe ser utilizado, dado que no está definido y carece de significado. Su uso representa en ocasiones la aceptación por el paciente de unas cifras de PA como normales, cuando no lo son. Pseudohipertensión(15): En estos casos existe una marcada diferencia entre la PA registrada por esfigmomanómetro y el registro directo de la PA con catéter intraarterial. Se debe a la intensa rigidez de la pared arterial, y se ve sobre todo en ancianos. Debe sospecharse en ancianos con discrepancia entre las cifras de PA y la repercusión orgánica de la misma, o en ancianos que bajo tratamiento antihipertensivo desarrollan síntomas de hipotensión en ausencia de PA bajas con el esfigmomanómetro. Puede ser de utilidad la maniobra de Osler: palpación de una arteria radial dura que no se colapsa tras inflar el manguito hasta cifras por encima de la PA sistólica. Es, sin embargo, una situación rara, y en los grandes estudios epidemiológicos y de intervención estos pacientes no han sido ni identificados ni excluidos, por lo que no está claro que no se puedan beneficiar del tratamiento. Hipertensión de bata blanca: Pacientes con medidas de PA en la consulta o en el hospital dentro del rango de HTA, pero que en el resto de las mediciones (tomas ambulatorias) la PA es normal. Es una entidad claramente establecida, con una prevalencia variable de unos estudios a otros, que puede estar en torno al 15-20%(16,17). Se debe sospechar en pacientes con PA elevada en las sucesivas visitas pero en los que no existe ningún daño de los órganos "diana". La monitorización ambulatoria de la presión arterial es muy útil para su identificación y estudio. No está claramente establecido si su presencia es benigna (18) o por el contrario tiene un significado patológico(19). En general hay tendencia a considerarla de curso más benigno que la HTA común, y el tratamiento se dirige a medidas no farmacológicas y corrección de FRC. DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO Los estudios realizados en nuestro medio muestran que en torno a dos tercios de la población hipertensa está diagnosticada como tal. El marco idóneo para la detección de los hipertensos es la Atención Primaria, generalizando la toma de la PA en las visitas por cualquier motivo a los servicios de salud. Otros lugares apropiados para la detección son los centros sociales de la tercera edad y los servicios de medicina de empresa(5). Se recomienda la toma de la PA cada 5 años entre los 18 y los 40 años, y posteriormente la toma anual. Según las cifras de PA detectadas se han dado unas recomendaciones para el seguimiento(2), que se expresan en la tabla 2. Los principales problemas de la detección en la práctica clínica son: La HTA no conocida: Aproximadamente un tercio de los hipertensos no están diagnosticados. Dada la alta prevalencia de HTA en nuestro medio, esto significa que un alto número de adultos desconocen tener presente este importante FRC, y no pueden beneficiarse de las medidas preventivas correspondientes. La HTA falsa: El diagnóstico de HTA tiene repercusiones importantes en el individuo y en la sociedad. Por ello es importante seguir las recomendaciones (ver confirmación diagnóstica) en cuanto al método de medición, confirmar la HTA en tomas múltiples, seguir los criterios de definición establecidos y descartar la HTA de bata blanca y las reacciones de alerta. En el anciano hay que tener presente la posibilidad, poco frecuente, de pseudohipertensión. DIAGNÓSTICO Debe abordar tres objetivos: la confirmación diagnóstica propiamente dicha, la exclusión de una causa conocida de HTA (diagnóstico etiológico) y la estratificación del riesgo individual. Confirmación diagnóstica Es un aspecto importante por las repercusiones del diagnóstico de HTA. Es frecuente encontrar pacientes con cifras ocasionalmente altas de TA que posteriormente no se confirman. Es llamativo que en grandes estudios que utilizan una metogología apropiada para la selección de los pacientes, en el seguimiento del grupo asignado a placebo se observa una normalización de la PA arterial en un 20-30% de los casos. Para limitar en lo posible el sobre-diagnóstico hay que seguir las siguientes recomendaciones:
1. Salvo cifras de PA iguales o superiores a 180/110, no se debe hacer el diagnóstico de HTA hasta haberlo confirmado en dos o más visitas posteriores. Realizar seguimiento posterior como se expresa en la tabla 2. Técnica de lectura: el paciente debe estar sentado en una silla cómoda, con el brazo apoyado y a la altura del corazón. No debe haber fumado ni tomado café en la media hora previa, y ha de estar en reposo al menos 5 minutos. El manguito debe tener el tamaño apropiado: su bolsa de aire debe cubrir al menos un 80% de la circunferencia del brazo. Esta es una causa frecuente de sobreestimación de la PA en los obesos. En general los manguitos tienen unas marcas que nos indican si el tamaño es o no el apropiado. El esfigmomanómetro de elección es el de mercurio. Pueden utilizarse los manómetros aneroides o los aparatos electrónicos, siempre y cuando se calibren de forma regular con un esfigmomanómetro de mercurio. El manguito se hincha rápidamente hasta 250 mmHg o hasta la desaparición del pulso radial. Luego se deshincha a una velocidad de 2-3 mmHg/sg, leyendo la PA sistólica y diastólica en el momento de la aparición y desaparición total de los ruidos de Korotkoff (fase V). Hay que medir la PA en ambos brazos y tomar la más elevada. Una explicación más pormenorizada de las normas de medida de la PA están publicadas en detalle(20,21). Se debe excluir la Pseudohipertensión y la HTA de bata blanca (ver apartado de definiciones). Para descartar esta última disponemos de dos métodos que a continuación describimos. Automedida de la PA: Además de ser útil para excluir la HTA de bata blanca, es útil para valorar la respuesta al tratamiento, mejora la adherencia del paciente al mismo y puede reducir los costos(22). Los aparatos que se usen han de estar debidamente homologados y deben ser calibrados periódicamente. La PA medida fuera del consultorio suele ser menor que la registrada en la consulta. No existe unanimidad sobre el límite alto normal de la PA medida de esta forma. En general, lecturas de 135/85 mmHg o más debieran considerarse elevadas(22,23). Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA): En los últimos años se han desarrollado aparatos automáticos capaces de registrar y almacenar de forma incruenta la PA, en mediciones intermitentes, que generalmente se hacen cada 15 ó 30 minutos durante 24 horas(22),(24,25). Estos instrumentos son fiables y miden la PA por oscilometría o por auscultación con un micrófono. De esta forma podemos disponer de múltiples lecturas a lo largo del día y de la noche, evitando el efecto de la bata blanca. Además permiten la obtención de nuevos parámetros tales como la PA media, su variabilidad, la "carga tensional" a lo largo de todo el día, el comportamiento nocturno, etc. Un problema aún no bien resuelto es la falta de un criterio claro y común de anormalidad de la PA estudiada por MAPA. En general, durante el día, una PA normal está por debajo de 135/85, y durante el sueño por debajo de 120/75 ya que en la mayoría de los individuos la PA cae durante el descanso nocturno un 10-20%. En los hipertensos el registro con MAPA se correlaciona mejor con el daño de los órganos "diana" que el registro en la consulta (25,26). La ausencia del descenso normal de la PA durante el sueño también parece asociarse a mayor afectación de los órganos "diana"16 y a mayor riesgo cardiovascular(18). Pero la MAPA no es una técnica para utilizar de forma indiscriminada en la evaluación rutinaria del hipertenso. Como hemos dicho es muy útil en el diagnóstico de la HTA de bata blanca. Además es de ayuda en el estudio de la HTA resistente al tratamiento, en el estudio del hipertenso con síntomas de hipotensión durante el tratamiento, en el estudio de la HTA paroxística y en la disfunción autonómica(16,22). Diagnóstico etiológico Más de un 90% de las HTA son esenciales. Pero hay que excluir de forma sistemática la posibilidad de HTA secundaria, atribuible a una causa conocida (ver capítulo 2 de esta monografía), en muchas ocasiones corregible. Apoyan el diagnóstico de HTA esencial los antecedentes familiares, su comienzo gradual a la edad de 35-50 años y la presencia de factores de riesgo de HTA (alcohol, sal, obesidad, sedentarismo). Se debe sospechar HTA secundaria en las siguientes circunstancias:
1. Edad de aparición antes de los 20 años o después de los 50 Estratificación del riesgo Según cifras de PA La HTA es un FRC de primer orden y a cifras más altas de PA mayor es el riesgo. Por ello las cifras de PA por sí solas ya tienen un significado pronóstico. Hay que reseñar que la PA sistólica tiene más importancia pronóstica que la PA diastólica(11). La clasificación del "VI Report"(2) en función de las cifras de PA, que presentamos en la tabla 1, es útil para una primera estimación del riesgo del hipertenso. No obstante hay que ser consciente que si bien el riesgo relativo de un hipertenso en estadío 3 es mucho mayor, la mayoría de las complicaciones van a ocurrir en los estadíos 1 ó (2). La diferencia entre PA sistólica y diastólica (presión de pulso), se está también demostrando como un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares futuras(11,27,28). Las cifras de PA obtenidas por MAPA, como decíamos anteriormente, parecen correlacionarse mejor con el daño de los órganos "diana". Además los hipertensos cuya PA no desciende por la noche ("nondippers") parecen tener también un riesgo mayor (18). De todas formas está aún por establecer el papel que juega la MAPA en la estratificación de riesgo del hipertenso. Según factores de riesgo cardiovascular asociados y daño de los órganos "diana" El pronóstico del hipertenso está más en relación con los FRC asociados y con el daño de los órganos "diana" que con las propias cifras de TA. La tabla 4 (2) indica los componentes a tener en cuenta al estratificar el riesgo del hipertenso. Tabla 4. Componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular en la HTA.
Basados en los datos del estudio Framingham se han desarrollado recomendaciones para el cálculo del riesgo individual según los FRC presentes(29-32). Existen unas tablas para la predicción del riesgo coronario a 5 y 10 años, que tienen en cuenta la edad, sexo, colesterol HDL y total, PA sistólica, tabaco, diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG. Para la predicción de accidente cerebrovascular tienen en cuenta la edad, sexo, PA sistólica, diabetes, tabaco, enfermedad cardiovascular, fibrilación auricular y la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG(33). Según el daño de los órganos "diana" la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión clasifican la HTA en tres estadíos (Tabla 5) con significado pronóstico(34).
Dentro de la repercusión visceral de la HTA se le ha dado mucho relieve a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, que será estudiada más adelante en esta monografía. Es un hallazgo frecuente en el hipertenso y constituye un FRC en sí misma. Su presencia aumenta de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular(34,35). El "VI Report"(2) establece una estratificación de riesgo muy simple y práctica, que incluye los niveles de PA, los FRC y la afectación visceral. Además esta clasificación implica expresamente el tratamiento que se cree más conveniente según el nivel de riesgo (Tabla 3). VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir de forma rutinaria los siguientes procedimientos(2,36): 1) Historia clínica 2) Exploración física 3) Analítica básica 4) Electrocardiograma. Historia clínica La historia clínica debe ir encaminada en primer lugar a detectar la presencia de antecedentes familiares de HTA, accidente vascular cerebral, enfermedad coronaria, enfermedad renal, dislipemia o diabetes, especialmente en edad temprana. Y a detectar la existencia de los factores expresados en la tabla 4. También interesa conocer datos sobre la actividad física, tipo de alimentación, ingesta alcohólica y tratamientos que lleva. La historia permite detectar la presencia de síntomas que puedan estar relacionados con la HTA o con sus complicaciones. Exploración física El examen inicial del paciente hipertenso debe comenzar por establecer el diagnóstico de HTA tal como hemos descrito anteriormente. Es importante la medida del peso y la talla así como de índices de sobrepeso y obesidad. La detección de alteraciones a nivel del fondo de ojo, con estrechamientos arteriovenosos permite establecer el carácter crónico de la HTA, mientras la presencia de exudados o edema de papila son un signo de mal pronóstico. El examen cardiaco debe comenzar por la palpación de apex; un impulso sostenido no desplazado sugiere hipertrofia concéntrica ventricular izquierda. Un latido de punta desplazado sugiere la existencia de dilatación ventricular y probable disfunción sistólica asociada. La auscultación cardiaca permite en primer lugar valorar la frecuencia y el ritmo, datos importantes para descartar la existencia de arritmias, principalmente fibrilación auricular. Es frecuente la presencia de un primer y segundo tono aumentados. Es frecuente la detección de un cuarto tono, lo que se relaciona con una contracción auricular enérgica secundaria a una alteración de la distensibilidad del ventrículo izquierdo (VI). Menos frecuente es la presencia de un tercer tono el cual puede sugerir disfunción sistólica del VI. En ocasiones podemos detectar la presencia de un soplo sistólico en relación a HVI concéntrica en presencia de un VI pequeño con contractilidad aumentada y obstrucción dinámica al tracto de salida. La palpación y auscultación del abdomen puede mostrar la presencia de masa en relación a un riñón poliquístico o aneurisma de aorta, con carácter pulsátil en este último caso. La presencia de un soplo a nivel abdominal puede estar en relación a enfermedad vásculo-renal. El examen de los pulsos permite detectar la presencia de arteriopatía periférica o carotídea y en algunos casos sospechar la presencia de coartación de aorta en presencia de disociación de los pulsos entre extremidades superiores e inferiores. Analítica básica La realización de un estudio básico de orina y sangre es suficiente en la valoración inicial del paciente hipertenso. La analítica sanguínea debe incluir la determinación de hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, Ac. úrico y perfil lipídico. La presencia de leucocitos, hematíes o cilindros en orina, pueden indicar la existencia de una HTA maligna, glomerulonefritis o pielonefritis. Pocas veces una HTA de causa renal se asocia a proteinuria negativa, excepto en los casos de etiología vasculo-renal. Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) nos puede proporcionar información acerca de la presencia de HVI, trastornos de la conducción, arritmias e isquemia miocárdica. La capacidad del ECG para detectar la presencia de HVI es muy variable dependiendo de la población a estudiar. Existen diversos criterios para el diagnóstico de HVI, sin embargo todos ellos adolecen de una baja sensibilidad(37,38). El más conocido es el índice de Sokolow - Lyon. Este índice considera el diagnóstico de HVI cuando la S en V1 + la R en V5-V6 es igual o superior a 35 mm. Sin embargo este criterio es menos específico en contraposición a su mayor sensibilidad. Distintos factores como la edad, sexo, peso y raza, pueden influir sobre los índices electrocardiográficos, y por tanto disminuir la utilidad de los mismos.
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