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Linfoma gástrico primario e infección por Helicobacter pylori. ¿Puede haber una relación epidemiológica de causalidad?
F. Borda, J.M. Martínez-Peñuela, A. Echarri, C. Valenti, A. Martínez, C. Rodríguez
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INTRODUCCIÓN Las primeras relaciones que se establecieron entre H pylori y linfoma MALT fueron de tipo epidemiológico y corresponden al año 1991 con los trabajos de Parsonnet, que describe un 90,9% de prevalencia de H pylori en 11 casos de linfoma gástrico tipo MALT4. Ese mismo año Wotherspoon presenta una serie mucho más amplia con 110 linfomas gástricos MALT, entre los que registra un 92% de prevalencia de H pylori(+)2. Posteriormente han aparecido nuevas publicaciones que confirman estas altísimas tasas de prevalencia5,19, llegándose incluso a cifras del 100%3,16. Estas tasas contrastan con la única referente a datos nacionales, que corresponde a una serie de sólo 6 casos, en los que la prevalencia de H pylori fue tan sólo de un 50%17. Por todo ello hemos querido revisar nuestra casuística de linfomas gástricos primarios, tanto MALT como no MALT, para analizar su prevalencia de infección por H pylori, comparándola con la de un grupo control. Adicionalmente se pretende estudiar la posible relación epidemiológica de causalidad de la infección por H pylori en nuestros linfomas gástricos. MATERIAL Y MÉTODOS Estudiamos retrospectivamente una serie de 32 linfomas gástricos primarios, con diagnóstico histológico confirmado. De ellos 16 correspondieron a tumores centrocitoides B de bajo grado: linfoma MALT de Isaacson. El resto estuvo formado por otros 16 linfomas no MALT: 3 inmunocitomas de bajo grado, 7 linfomas centroblásticos de alto grado, 3 linfomas inmunoblásticos de alto grado, un tumor linfoblástico de alto grado y un linfoma inclasificable B de alto grado. El grupo control estuvo compuesto por 61 sujetos sin lesiones focales gastroduodenales. Las biopsias endoscópicas del grupo control correspondieron a gastritis crónica antral en 54 casos y 7 casos sin lesión histológica destacable. La presencia de infección por H pylori se estableció por estudio histológico con tinción de Giemsa. En los casos de linfoma se estudiaron en las piezas de resección, analizando los bordes de las ulceraciones y la mucosa vecina al tumor. En el grupo control se estudiaron dos biopsias del antro, efectuándose además test rápido de la ureasa (Clo-test). Se ha llevado a cabo una graduación semi-cuantitativa de la intensidad de la infección por H pylori en los tejidos, analizando en cada caso 10 criptas y elaborando una puntuación que se representa en la tabla 1.
RESULTADOS Nuestra casuística de linfomas estuvo formada por 21 varones y 11 mujeres, sin diferencias significativas con respecto al grupo control: 34 varones y 27 mujeres (p=n.s.). La edad media fue de 59,9±18,9 años en los linfomas y de 52,6±19,8 años en los controles (p=n.s.). En la Tabla 3 se muestra la prevalencia de infección por H pylori en los diversos grupos estudiados. La prevalencia de H pylori fue superior en el conjunto de los linfomas frente al grupo control (<0,05). El riesgo relativo global de linfoma fue 2,7 veces superior entre los casos H pylori(+), con un intervalo de confianza al 95% de 1,30-2,97. Comparando la prevalencia de H pylori entre los casos de linfoma gástrico no MALT con respecto al grupo control, no se obtienen diferencias significativas: 68,8% en linfomas no MALT, 57,4% en los controles (p=n.s.) Finalmente, hemos analizado la intensidad de la infección por H pylori entre los grupos de linfoma MALT y el resto de los linfomas. Nuestros resultados muestran una intensidad de la infección significativamente superior entre los linfomas MALT (u = 78, <0,05) (Fig. 1).
 DISCUSIÓN Considerando la globalidad de los linfomas gástricos primarios estudiados, observamos cómo en su conjunto estos tumores muestran una prevalencia de infección por H pylori del 81,2%, significativamente superior a la del 57,4% registrada en el grupo control. Estudiando los linfomas en grupos separados, según fueran MALT o no MALT, observamos cómo estos últimos tienen una prevalencia de H pylori de tan sólo un 68,8%, que no difiere estadísticamente del grupo control. Por el contrario, nuestro estudio confirma la altísima proporción de infección por H pylori descrita en los casos de linfoma MALT. Efectuada una revisión de diversas series de linfoma MALT publicadas1-4,16,17, obtenemos una positividad de H pylori en 300 de 318 casos, lo que supone una prevalencia del 94,3%. En nuestra serie, la prevalencia del H pylori ha sido prácticamente idéntica, alcanzando una tasa del 93,7%. Estos datos contrastan con los de única serie nacional de 6 casos, previamente comunicada, y que tan sólo alcanzaba una prevalencia del 50%17. En nuestros linfomas MALT, la infección por H pylori, además más frecuente en relación con el resto de los linfomas, ha mostrado una intensidad significativamente superior. Que nosotros sepamos, esta mayor presencia de bacterias en los linfomas MALT con respecto a los no MALT no ha sido comunicada, no pudiendo valorar su posible significación. Una vez confirmada la alta prevalencia de la infección por H pylori en nuestra serie de linfomas MALT, hemos querido valorar la posible relación epidemiológica de causalidad entre ambos factores. Debemos reconocer de antemano que, al tratarse de un estudio retrospectivo y con una casuística relativamente corta, tan sólo hemos valorado la edad y el sexo, no habiendo efectuado un análisis estratificado según otros parámetros: hábitos tóxicos, factores ambientales, cepas del H pylori etc..., que pudieran actuar como factores de confusión al tener distinta distribución entre los linfomas y el grupo control. A pesar de esta limitación metodológica, queremos destacar el altísimo valor obtenido en cuanto a riesgo relativo para el desarrollo de linfoma MALT que ha supuesto la infección por H pylori, que en nuestra serie ha sido de 81,1 (intervalo de confianza: 9,6-624,5). Este dato apoya una relación epidemiológica de causalidad entre infección por H pylori y linfoma MALT. Igualmente la fracción etiológica del riesgo, que en epidemiología indica la proporción de los linfomas MALT, de entre los casos H pylori(+) que se deberían a la infección por H pylori, ha sido de 0,99. Dicho en otras palabras, en nuestros casos un 99% de los linfomas MALT desarrollados en pacientes con infección por H pylori, se debería teóricamente a la presencia de dicha infección. En conclusión, los datos que presentamos confirman una evidente relación epidemiológica, con rasgos de causalidad, entre H pylori y linfoma MALT. No obstante, todavía desconocemos por qué tan sólo una mínima proporción de los pacientes infectados por H pylori acaban desarrollando un linfoma MALT19. Sigue estando pendiente de dilucidar el posible papel que en este proceso tumoral desempeña el germen en cuanto a sus diferentes cepas, el huésped y su reacción inmunológica y la posible necesidad de intervención de otros factores externos de tipo dietético, ambiental, infecciones sobreañadidas etc...20-22.
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