EVOLUCIÓN
HISTÓRICA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Las
referencias al hambre autoinducida (ayunos,
etc.) datan de los tiempos bíblicos. En ellas se entremezclan la verdad y el
mito; lo religioso y la exageración; el pietismo y, a veces, el fraude. La
Medicina propiamente dicha inicia su atención hacia la Anorexia Nerviosa (AN)
con la obra A Treatise of Consumptions,
un texto del s.XVII original de R. Morton. El citado médico describía sus
experiencias clínicas con dos pacientes, una muchacha de 18 años y un chico de 16. En ambos casos resulta notable que
Morton descartase cualquier tipo de
enfermedad física como la causa explicativa de la pérdida de peso de los
enfermos.
En 1764 O.
Whytt, profesor de teoría de la Medicina de la Universidad de Edimburgo, asoció
inanición y bradicardia. Nos legó su obra "Observaciones sobre la Naturaleza,
Causas y Curación de los trastornos comúnmente llamados Nerviosos, Hipocondríacos o Histéricos", los
cuales están fijados sobre el Sistema Nervioso Simpático. En este libro Whytt
describe la atrofia nerviosa de un paciente de 14 años. Observó en él energía
baja, estilo taciturno, pérdida de apetito y malas digestiones.
En 1860, V.
Marcé, de París, escribió la obra "Nota sobre una forma de delirio hipocondríaco
consecutivo a las dispepsias", caracterizada principalmente por el rechazo de
los alimentos. Según Marcé, las jóvenes en el periodo de la pubertad - y
después de un desarrollo físico precoz- sufren la convicción delirante de que
no pueden o no deben comer. A este cuadro llamó en 1868 W. Gull apepsia
histérica, por creer que se debía a un estado mental mórbido. Más tarde el
propio Gull lo denominaría perversión del Yo y en 1873, CH. Lasègue acabaría
acuñando la expresión anorexia histérica. Tanto Gull como Lasègue describieron
los síntomas fundamentales del rechazo a la comida: pérdida extrema del peso, amenorrea, estreñimiento y someterse
intensamente al ejercicio. Ambos autores examinaron además la importancia de la
familia, tanto en los comienzos de la enfermedad como durante su evolución.
Es cierto
que en el s. XX - y sobre todo desde los años cincuenta- se produce una
revolución conceptual y metodológica acerca de la AN a la que se llegó mediante
un largo proceso de contraste de teorías y escuelas. Así en 1914, M. Simmonds
introdujo el concepto de caquexia hipofisaria
y su tesis de que la falta de apetito, adelgazamiento, apatía y amenorrea se
debe a una alteración de la hipófisis y no a
factores emocionales. Mientras, en 1920, P. Janet distinguía la anorexia primaria de la secundaria. Para él se trataba de alteraciones
psicológicas profundas, resistentes a los tratamientos. También los psicoanalistas, en los años 40, explicaron
la AN a través de los mecanismos psicodinámicos causados por las fantasías
orales inconscientes, y desde la aversión sexual 1,2.
Para H.
Bruch 3 los pacientes con anorexia presentan una patología emocional
común: 1º) Perturbación entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; 2º)
Dificultad para reconocer señales para nutrirse y 3º) Sentimiento de ineficacia
en todas las actividades de la vida.
La
literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empezó a
proliferar a partir de la década de los sesenta. En los primeros años de la
década siguiente el enfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la
AN. Después se puso énfasis en los cambios neuroendocrinos y genéticos, en
cuanto marcadores fisiológicos de vulnerabilidad. Y, todavía hoy, muchos
analistas teóricos postulan el papel de los desórdenes alimenticios en la
organización y en la estabilidad del "Yo".
Entre los
siglos XV y XX se utilizaron términos variados como cynorexia, canine apetite, hambre patológica, expresivos de los
estados de voracidad que se acompañan de la ingesta excesiva de comida y
emesis. Pero el síndrome de bulimia nerviosa (BN) fue definido por Russell 4.
Los primeros casos de BN, desde una perspectiva científica de diagnóstico,
aparecieron en la Alemania de los años treinta, aumentando tras la Segunda
Guerra Mundial. El incremento progresivo de su incidencia propició el
reconocimiento de la BN como síndrome separado en la década de los sesenta.
DEFINICIONES
Y CLASIFICACIONES ACTUALES
Existe
acuerdo en definir la AN como un trastorno caracterizado por una pérdida deliberada
de peso, inducida o mantenida por la propia paciente, y la BN como síndrome
caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y una
preocupación exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos aparece un
afán desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se está
haciendo es una descripción de los síntomas más que una comprensión del
fenómeno. En cuestiones como las de por
qué se produce esta enfermedad o qué factores la predisponen o la desencadenan,
no se ha alcanzado un consenso. Se sabe que la diversidad y complejidad de los
trastornos de la alimentación implican necesariamente la interacción entre los
factores socio-culturales, psico-biológicos y familiares 5. Y
también se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollan síntomas
bulímicos y que algunas pacientes con BN desarrollan síntomas de anorexia.
Hay acuerdo
para incluir tanto las características psicopatológicas como las alteraciones
endocrinológicas. RUSSELL sugirió tres criterios para el diagnóstico de la AN:
"conducta centrada en la pérdida de peso; miedo psicopatológico a engordar y
evidencia de una alteración endocrina, amenorrea en las mujeres e impotencia o
pérdida de interés sexual en los varones". Actualmente existe consenso a la hora
de diagnosticar los trastornos de la alimentación, según los criterios recogidos en el DSM-IV y por la CIE-10, como
se detallan a continuación:
Criterios
diagnósticos de AN
- Peso inferior al 85% del valor mínimo normal,
considerada la edad y la talla. (Índice de Masa Corporal de Quetelet igual o
inferior a 17,5 kg/m2). La pérdida de peso se debe a la restricción
o evitación de alimentos que engordan, o a prácticas de vómitos autoprovocados,
al uso de laxantes; al ejercicio excesivo y/o al consumo de anorexígenos o
diuréticos.
- Miedo intenso a ganar peso, estando incluso
por debajo del peso normal.
- Distorsión de la imagen corporal, exagerada
su importancia en la autoevaluación. Negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
- Amenorrea de, al menos, tres ciclos
menstruales consecutivos. Así mismo puede presentarse concentraciones altas de
la hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo
periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
El DSM-IV
especifica entre: Tipo restrictivo,
cuando no se recurre a atracones o a purgas y Tipo compulsivo/purgativo, si se
recurre a vómitos provocados o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas.
Criterios
diagnósticos de la BN
- Atracones recurrentes y sensación de pérdida
de control sobre la ingesta de alimento.
- Conductas compensatorias con el fin de no
ganar peso (vómitos, uso excesivo de laxantes, enemas, diuréticos, ejercicio
físico exagerado y periodos de ayuno).
- Los atracones y las conductas compensatorias
tienen una frecuencia, al menos dos veces a la semana. Por miedo a engordar, el
paciente se fija de forma estricta un peso por debajo, incluso del que tenía
antes de la enfermedad.
Puede ser de
Tipo purgativo, presencia de vómitos regulares o uso de laxantes, diuréticos o
enemas en exceso y Tipo no purgativo, con uso de otras conductas
compensatorias, ayuno o ejercicio excesivo.
ALGUNOS
ASPECTOS CLÍNICOS
Uno de los
ejes centrales en el proceso histórico de los TCA ha sido la distorsión de la
imagen corporal. Las pacientes expresan su negación a mantener un peso dentro
de límites normales para su talla y edad. El esfuerzo por mantener una dieta,
así como las estrategias diferentes utilizadas para bajar de peso reflejan la
condición psicopatológica de estas pacientes. Es fácil encontrar en el curso de
la enfermedad conductas compensatorias,
o estrategias dirigidas al control del peso: vómitos autoinducidos, abuso de
laxantes y/o diuréticos, uso de anorexígenos, u otras drogas de control del apetito;
comer chicle, demandar una cocción exagerada de la comida, especialmente a la
brasa, tendencia a tragar los alimentos y ejercicio físico excesivo. Incluso
los pacientes diabéticos manipulan sus niveles de insulina 6.
La amenorrea
puede ser anterior a la pérdida de peso. Además esta alteración endocrinológica
suele ir acompañada de un retraso en el desarrollo psicosexual y de una
adaptación sexual pobre. Los estados de semi-inanición y las purgas acarrean
también enfermedades diversas: anemia, alteraciones de la función renal y
trastornos cardio-vasculares.
La
literatura señala un síndrome cognitivo conductual, asociado a los TCA. Se
caracteriza por una rigidez, meticulosidad, perfeccionismo, dependencia e
inhibición social. Diversos autores señalan la dificultad para expresar
emociones, alexitimia, y la
predominancia del pensamiento operatorio a nivel cognitivo 7.
La
psicopatología de estos trastornos describe a su vez la presencia de
sentimientos de incompetencia, de falta de autonomía y baja autoestima,
centrada ésta en el percepción negativa del propio cuerpo, déficits en el
autocontrol, menor asertividad, mayor inhibición para manifestar los
sentimientos, tanto positivos como negativos, y tendencia a evitar situaciones
sociales que impliquen relaciones interpersonales, ya que se consideran poco
divertidas y se sienten poco aceptadas socialmente 8,9.
Las
pacientes con BN presentan, de ordinario, rasgos de acting-out, poco control de los impulsos y tendencia a tomar
decisiones rápidas. Actuan de forma impredecible. Muestran elevada sensibilidad
interpersonal, excesiva necesidad de aprobación, déficits de autoestima, falta de tolerancia a la frustración y
un ánimo fluctuante entre la ansiedad y la depresión. Diversos autores señalan
que las personas bulímicas obtienen puntuaciones más altas que los grupos
control en las escalas de hipocondríasis, depresión, desviación psicopática y
neuroticismo en el MMPI (Minnesota
Multifasic Personality Inventory).
EPIDEMIOLOGÍA
Como siempre
sucede en el campo de la epidemiología psiquiátrica, las cifras de prevalencia
e incidencia de los TCA pueden ser variables, según los criterios metodológicos
empleados: definición del caso, puntos de corte en los instrumentos de
detección y diagnóstico, características de la población estudiada (edad, clase
social y otras condiciones sociodemográficas), método de muestreo. Así por
ejemplo: si se utilizan instrumentos de screening
se obtienen prevalencias más bajas que si se emplean entrevistas estructuradas,
puesto que los objetivos de los estudios son, respectivamente, detectar
posibles casos o establecer algún criterio diagnóstico firme. Esto hace que en
las estimaciones se presenten a veces datos algo divergentes. Parece claro, sin
embargo, que las tasas de prevalencia e incidencia en la población general, o
al menos en determinados grupos de esta población, han aumentado en las últimas
décadas. El impacto social y la preocupación por estos trastornos también han
aumentado.
Como
consecuencia de ambos hechos, y también de la oferta de servicios y
tratamientos, el acceso de pacientes a tratamiento en los servicios se ha
incrementado también.
En los
centros de salud mental de Navarra, durante los últimos 3 años, se atendió a
375 pacientes con TCA. El 44,5% (167) de AN y el 29,9% (112) de BN, mientras
que el 25,6% (96) presentaba otros trastornos de la conducta alimentaria. El
20,7% era menor de 25 años; el 23,7%, mayor de 24 y el 43,9% oscilaba entre 16
y 21 años de edad.
Se estima
que entre un 1 y un 4% de mujeres jóvenes presentan trastornos de la conducta
alimentaria, siendo más frecuente la bulimia que la anorexia. Si tenemos en
cuenta que hasta un 50% de casos de AN pueden presentar síntomas de bulimia (y
que a la inversa también ocurre a menudo), se comprenderá mejor la dificultad
de delimitación de casos en los estudios epidemiológicos.
Si se
considera para la estimación de tasas los casos que cumplen todos los criterios
diagnósticos, las cifras aceptadas para la AN son de 0,5-1% en mujeres
adolescentes jóvenes. La BN se encuentra en 1-3% en este mismo grupo. Los
síndromes parciales pueden hallarse en cifras de 5-10%. Los datos
correspondientes a varones son más escasos, probablemente por la menor
prevalencia: se estima que estos trastornos son 10 veces menos frecuentes en el
varón.
En nuestro
país, desde los años 80, varios estudios reflejan las tendencias de
prevalencia. Aplicando el cuestionario EAT (Test de actitud hacia la comida) un
9,8% de mujeres y 1,2% de hombres jóvenes podrían padecer un TCA 10.
Ruiz Lázaro en
un estudio sobre 1.854 varones adolescentes, de 12 a 18 años, de hábitat urbano
y escolarizados, encuentra que un 3,3% puntúa por encima del punto de corte en
el EAT. Como se ve, se está prestando cada vez más atención a la prevalencia y características clínicas de los TCA
en varones. Si bien la diferencia de prevalencia entre hombre y mujer es
abrumadora, existen indicios de que estos trastornos se van haciendo más
frecuentes en hombres 11,12
Un estudio
reciente de screening realizado en
Asturias, sobre una muestra de estudiantes de edad media de 15,91 años, detecta
como posibles casos de TCA el 7,7% de las mujeres y el 1,1% de los hombres 13.
Estas cifras pueden ser diferentes si se utilizan criterios CIE 10 ó DSM IV. En
el primer caso puede encontrarse cifras de prevalencia del 5,2% en mujeres,
mientras que si se emplean criterios del DSM IV la cifra baja al 2,6%. En este
estudio no se encontraron casos masculinos 14.
Algunas
investigaciones sugieren que los síntomas o episodios bulímicos, más o menos
ocasionales, son muy frecuentes. En una muestra de estudiantes franceses
llegaban al 28,2% en mujeres y 13,4% en hombres 15. Por otra parte,
los síndromes incompletos o atípicos son hoy también muy frecuentes 16-18.
Otro dato orientativo sobre la realidad epidemiológica actual de estos
trastornos es la observación, tan contrastada en la práctica asistencial de los
problemas de salud mental, de la alta frecuencia de hiperfagia como síntoma
acompañante en determinados trastornos psiquiátricos, especialmente de ansiedad
y de depresión.
Como
factores de riesgo para los TCA se citan por lo tanto: sexo, edad adolescente,
nivel socioeconómico medio y alto, educación y cultura (enfatización del
rendimiento intelectual, cultura de la delgadez y del éxito a través de una
figura atractiva).
Hay que
decir que muchos de los estudios que suelen citarse a menudo fueron publicados
en los años 70 y 80, y conviene tener en cuenta los cambios evolutivos que
presentan estos trastornos.
La
incidencia se considera que ha pasado de 0,37 casos por 100.000 habitantes en
la década de los 60, a 0,74 en los 70, 6,3 en los 80 y en la última década es
de 3,4% en mujeres entre 15 y 29 años.
FACTORES
ETIOPATOGÉNICOS
Las
múltiples líneas de investigación sobre los posibles factores etiopatogénicos
en los TCA llevan a la consideración multicausal de estos trastornos. Se han
considerado factores socioculturales, familiares, neuropsíquicos y endocrinos,
e incluso genéticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fenómenos de
amplia y diversa categoría, y también ante una patogenia polifactorial. No
conviene, pues, caer en la simplificación en la atribución de relaciones
simples causa-efecto.
Factores
socioculturales
Su gran
influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalencia
halladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura
occidental moderna en relación con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los
estudios de prevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases
sociales altas y medias, de hábitat urbano. Es conocida también la asociación
de determinadas profesiones (gimnastas, bailarinas) en las que además se
observan a menudo casos subclínicos o atípicos. No obstante, como estas
tendencias epidemiológicas son considerablemente cambiantes, parece que en los
últimos años tiende a equilibrarse su distribución entre las clases sociales 16.
El anhelo
por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de los valores
clave de nuestra cultura 9. Seis de cada diez jóvenes entre los 15 y
29 años están preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor
intensidad, mientras que en el caso de los varones esta preocupación la tienen
3 de cada 10 19. La delgadez mitificada significa en la sociedad
actual el éxito, la seguridad, la belleza, estar en forma y ser aceptada
socialmente. La asociación de estos logros derivados de estar delgada ha hecho
que la delgadez se convierta en un fin; incluso para muchas adolescentes no
existe autoestima sin delgadez.
La generalizada
visión negativa del cuerpo no ya obeso, sino simplemente de perfiles
redondeados, es un factor importante que ocasiona frecuentes restricciones
alimenticias, más o menos controladas médicamente, en amplios grupos de nuestra
población. La idealización de la delgadez es causa y consecuencia de lo que
decimos. En la mujer, además, se ha apuntado que su creciente rol profesional
actual puede conllevar exigencias de imagen que resultan divergentes con
respecto a su rol doméstico. Así se generan modelos socialmente deseables, pero
generadores de problemas en determinadas personas.
Los diversos
métodos utilizados para adelgazar, con los que la sociedad se ha mostrado tan
permisiva, se han convertido en reforzadores positivos, debido a las metas
sociales alcanzadas, teniendo poco en cuenta los riesgos de este tipo de
comportamientos. Los estilos de vida, el grupo de iguales, la publicidad y las propias cogniciones van reforzando
ayunos, dietas restrictivas y demás prácticas compensatorias. Los objetivos de quienes
entran en esta especie de círculo vicioso cada vez son más exigentes y los
métodos utilizados más implacables con la comida.
Turner 20
ha subrayado la existencia de dos tipos de dietas restrictivas: la médica destinada al cuidado y el
mantenimiento satisfactorio del cuerpo interior, y la dieta del consumidor al servicio de la superficie corporal,
del cuerpo exterior o, dicho de otra forma, de los patrones actuales de
belleza.
Factores
familiares
En las
familias de los jóvenes con TCA se ha descrito con especial frecuencia la
presencia de depresión, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en la
conducta alimentaria.
En las
madres de pacientes con TCA se ha hallado también mayor insatisfacción con su
imagen corporal 21.
Algunos
estudios han comparado familias de AN y BN 22, encontrando que las relaciones familiares en BN presentaban
más alteraciones que en la AN: más conflictividad, menor organización y
cohesión, más pobre relación afectiva con padres y diferente modo de desarrollo
del proceso de individualización.
Se han
encontrado también patrones relacionales ambivalentes y erróneos23-25.
Por otra parte, la teoría sistémica aborda la conducta en los TCA en el
contexto de la interacción homeostática de la familia. Para Minuchin 26 las familias con trastorno de
alimentación se caracterizan tanto por la tendencia a evitar el conflicto y la
sobreprotección como por la dificultad de los padres para asumir en primera
persona el liderazgo dentro de la familia. Suele ser típico que cada uno de los
padres sienta la necesidad de justificar sus propias decisiones como si
vinieran dictadas por consideraciones procedentes del otro. Según Selvini 25
se desarrollan seis estadios en un proceso interactivo familiar que desemboque
en conducta anoréxica. Primero: el juego de la pareja parental. Segundo:
implicación precoz de la hija en el juego de los padres. Tercero: sentimientos
de abandono, por el desplazamiento de la atención de la madre hacia otro
miembro de la familia. Cuarto: desafío a la madre mediante la dieta. Quinto: sentimientos de rencor y desprecio
hacia su padre. Sexto: rol del síntoma. La paciente descubre el poder que le
confiere su síntoma en el juego familiar; por medio de un vínculo
pseudosimbiótico con su madre encubre
la hostilidad y el control.
No hay que
olvidar, por otra parte, la posible importancia de los factores genéticos. En
la AN, la concordancia en gemelos monozigóticos se estima alrededor del 44%, y
en los dizigóticos el 12,5%. Es conocida la concentración familiar en estas
enfermedades. En los estudios genéticos pretenden delimitar la influencia
genética de la producida por el entorno familiar, y al mismo tiempo exponen
diferencias entre los varios subtipos 27.
Factores
psicológicos individuales
Los rasgos
psicológicos que se han hallado asociados a los TCA son: déficits en la
autoestima, dependencia, temores a la pérdida de control, vivencias de soledad
y temor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y
problemas de identidad. En una muestra de adolescentes recuperadas de su AN,
encontraron mayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo
de control, observando que la depresión y las fobias, incluyendo la social, era
la comorbilidad psiquiátrica más frecuente 28,29.
Numerosos
investigadores han manifestado la existencia de comorbilidad entre los TCA y
los de la personalidad aunque no existe una personalidad específica que defina
el vínculo directo entre ambos. Los estudios clínicos coinciden en destacar la
personalidad premórbida de la AN como obsesiva, rígida, meticulosa,
perfeccionista, dependiente y socialmente inhibida. Los intentos de Garner 30
por definir el temperamento anoréxico mediante la escala EPQ (Eysenck Personality Questionnaires) de
Eysenck llevaron a la conclusión de que las personas con AN eran más inestables
emocionalmente y más introvertidas que los restantes grupos de la población.
Díaz 31 encontró en las pacientes con AN atípica, mayor
sintomatología depresiva por término medio que en el grupo control. También los
niveles de ansiedad son más altos en el trastorno anoréxico que en el propio
trastorno de ansiedad.
Los
trastornos de personalidad se han
encontrado altamente asociados a los TCA, por encima del 50%. Usando la
clasificación DSM IV se halla una relación del tipo B (especialmente la
personalidad límite y la histriónica) con la BN y el tipo C (trastorno de la
personalidad por evitación y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad),
en la AN. Los trastornos de personalidad del tipo A parecen poco relacionados.
Se ha
relacionado la BN con el trastorno límite de la personalidad. Según las
dimensiones de personalidad establecidas por Eysenck, las pacientes bulímicas
suelen puntuar más alto en neuroticismo y psicoticismo y más bajo en integración social. Además
obtienen puntuaciones elevadas en la escala de adicción. Esto podría apoyar la hipótesis que considera la bulimia como un
comportamiento adictivo. Para Watts 32 el inicio precoz en los TCA,
puede constituir un factor pronóstico al abuso futuro de alcohol según la
escala de riesgos de trastornos de alimentación (EDR). Sin embargo, no parece
correlacionarse con el consumo posterior de otras drogas. Por el contrario,
Fahy 33 encontró alta comorbilidad no sólo entre bulimia y consumo
de alcohol sino también respecto del abuso de drogas, cleptomanía y
promiscuidad sexual.
A este
respecto, es necesario tener en cuenta que los TCA suelen gestarse en edades
adolescentes cuando las dinámicas en relación con la identidad, la autoimagen,
el desarrollo corporal, la dependencia/autonomía, el rol social e
interpersonal, etc, son tan importantes.
Precisamente,
la psicopatología de la imagen corporal y su distorsión ha sido especialmente
estudiada en los TCA, y constituye uno de los criterios diagnósticos, especialmente
en la AN.
El concepto
de imagen corporal es multidimensional e incluye la percepción del
propio cuerpo y de sus características, la estima y conceptualización del
mismo, con aspectos cognitivos, actitudinales y comportamentales29,34-36.
A pesar de su amplitud, la investigación no llega a resultados del todo
consistentes. Algunos trabajos utilizan grabaciones en vídeo para estudiar la
imagen corporal hallando diferencias entre BN y AN 37,38.
Factores
biológicos
Los
repetidos hallazgos que muestran la disfunción hipotalámica en la AN no han
conseguido establecer si se trata de causas o de consecuencias de la
enfermedad. Una razón importante es que muchos de estos hallazgos (por ejemplo
los que corresponden al eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo) son encontrados
también en casos de desnutrición no debidos a TCA.
El hecho es
que no se dispone de marcadores que permitan evidenciar mecanismos
fisiopatológicos. Se vienen estudiando especialmente los sistemas 5HT NA y DA,
así como determinados neuropéptidos (b-endorfina, CCK, neuropéptido Y, péptido YY), por su posible
influencia en la conducta alimentaria. También resulta atractiva la
investigación sobre leptina, por su posible influencia en la regulación del
peso corporal e incluso en conductas de ingesta39-43.
La
investigación actualmente más sugerente es quizá la relativa a las disfunciones
en el sistema 5HT y
b-endorfina 44.
En la BN
disminuyen los atracones si se administran inhibidores selctivos de la
recaptación de serotonina 45. En la obesidad se han encontrado bajos
niveles de metabolitos de 5HT en líquido cefalorraquídeo, lo que también tiene
que ver con la apetencia por hidratos de carbono. Se estima que existe un continuum de trastornos psicopatológicos
en los que se produce mediación por el sistema 5HT: TCA, trastorno
obsesivo-compulsivo, depresión etc.
En cuanto al
sistema
b-endorfina, se conoce que este
péptido estimula el deseo de comer. Parece que en la AN puede encontrarse
disminuida su actividad opioide debido a un doble efecto: aumenta en bajos
niveles y se genera tolerancia a niveles más altos 46.
Los datos
hallados hasta el momento no parecen aún concluyentes, así como tampoco en la
BN.
EVOLUCIÓN
DE LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN. COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS
Es cierto que ha mejorado el conocimiento y
la información acerca de los TCA. Este conocimiento no sólo aumenta entre los
profesionales de la salud. También se extiende a los ámbitos de la familia y de
la escuela. Parece que este hecho tiene repercusión directa en la detección del problema. Ahora las pacientes llegan
antes a los dispositivos sanitarios. Ellas mismas, o sus familiares, consultan
sin temor al pediatra o al médico de familia, ahorrándose un peregrinaje por
diferentes especialidades médicas.
En gran parte de los casos, como señala Lolas
47, los TCA patologías del
peso corporal no se presentan en estado puro. Las pacientes reúnen algunos de
los criterios diagnósticos incluidos en el CIE-10 ó en el DSM-IV. La alarma se
produce cuando se presenta pérdida de peso. A menudo la familia observa cambios
importantes en los hábitos de la alimentación (come poco y con lentitud, trocea
la comida en porciones pequeñas y la extiende por el plato) y después de comer
le cuesta mantener el reposo. Se sospecha que vomita, y/o consume laxantes.
Se describen
gran variedad de complicaciones médicas asociadas tanto a la AN como a la BN.
Recordaremos algunas de ellas: alteraciones metabólicas (hipotermia y
deshidratación, perturbación electrolítica, hipercolesterolemia e hipoglucemia);
cardiovasculares (hipotensión, bradicardia, arritmia, baja respuesta al
ejercicio, toxicidad miocardial por vómitos y expansión del pericardio);
neurológicas (neuritis periférica, deterioro en la actividad autónoma y
alteración del EEG); hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia y
alteración celular en médula ósea); renales
(insuficiencia renal crónica y aguda); endocrinológicas (niveles bajos de
estrógenos, tetosterona y gonadotropos. Alteraciones en las hormonas
tiroideas); gastrointestinales e inmunológicas.
Muchas de
estas alteraciones se deben a procesos de adaptación fisiológica del estado de
delgadez y por tanto no necesitan de tratamientos específicos. El mismo proceso
de renutrición suele servir para ganar peso y ayudar a recuperar los niveles
adecuados. Las pacientes crónicas en estado de emaciación severo que consumen
laxantes y vomitan pueden presentar arritmias, fallos renales, disfunción
intestinal y osteoporosis. Las consecuencias físicas de la desnutrición más
frecuentes encontradas en la clínica son la amenorrea, la sequedad de la piel,
poliuria, fatiga, parestesias, hipotermia e hipotensión. Aparte de los signos
de desnutrición conviene investigar la presencia o no de edema periférico,
fracturas por ejercicio excesivo, acrocianosis y lanugo. Además son
aconsejables las pruebas de laboratorio que completen la información
diagnóstica: análisis de sangre, función hepática, glucosa en sangre, urea y
niveles electrolíticos 48.
El humor
depresivo, la irritabilidad, el retraimiento social, la ansiedad, las ideas obsesivas, una preocupación excesiva por la comida y cierta
pérdida de la libido sexual, son consecuencias psicológicas frecuentes. Además,
en el caso de pacientes con AN, subtipo purgativo, pueden darse conductas
autolíticas e intentos de suicidio, mientras que las pacientes con BN que
tengan un alto nivel de impulsividad cabe que presenten conductas autolesivas,
de suicidio, de robo, abuso de substancias y promiscuidad sexual 49.
El
pronóstico de las pacientes con TCA varía en el caso de la AN y de la BN. Investigaciones recientes estiman que,
aproximadamente, un 44% de las pacientes con AN se recupera, el 28% mejora, el
23% se cronifica y el 5% fallece. Según estudios realizados, la mortalidad en
jóvenes con AN es 12 veces superior a la población general y el doble respecto
de jóvenes que presentan otros trastornos mentales 50. En 1995,
Sullivan 51 encontró un 27% de suicidios entre las muertes por TCA.
Halmi 52
halló que dos tercios de las pacientes mantenían una preocupación mórbida por
el peso. A pesar de la recuperación del peso y del ciclo menstrual podría
surgir la presencia de síntomas obsesivos-compulsivos, distímicos, fóbicos y
abuso de substancias. Un pronóstico peor está asociado con el grupo de AN
subtipo purgativo (vómitos, bulimia,
pérdida importante de peso, cronicidad y desarrollo premórbido) debido al mayor
riesgo de complicaciones médicas. La edad , la detección precoz, un nivel de
educación alto y las características de la enfermedad se relacionan con un
pronóstico mejor. Evidentemente estos factores pueden servir de predictores a
corto plazo pero no a largo plazo 53.
En el caso
de la BN existe más dificultad para definir los factores pronósticos del curso
de la enfermedad y de las recaídas, especialmente a largo plazo. Para Yager 54
se produce una recuperación espontánea, aunque poco estable, entre el 25 y el
30% de las pacientes que llevan uno o dos años de tratamiento con reducción de
atracones, y de conductas purgativas y/o abuso de laxantes. Sin embargo, parece
ser que el seguimiento de un programa intensivo durante un periodo largo de
tiempo mejora el pronóstico. El 60% se recupera, el 29% logra una mejoría
intermedia , el 10% empeora y el 1% fallece 55.
TRATAMIENTO
DE LOS TCA
De la misma
manera que el diagnóstico requiere un enfoque multidimensional, el tratamiento
responde a los mismos criterios. A lo largo de la historia de los TCA han sido
varios los modelos teóricos sobre los que se han fundamentado las terapias.
Ninguna de ellas debe excluir a las restantes. La experiencia nos enseña que
son complementarias. Como respuesta al incremento de la demanda, los recursos
asistenciales se han extendido y diversificado. Junto a dispositivos
sanitarios, han surgido grupos de autoayuda y otras iniciativas cada vez más
numerosas, como respuesta social a estos problemas, a la vez que alternativas
terapéuticas tanto para las personas que padecen TCA, como para sus familiares.
Principios
generales del tratamiento
Con
independencia del método terapéutico que fundamente el tratamiento, cualquier
intervención se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutrición del
paciente y el tratamiento
psicológico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos:
-
Conseguir una rehabilitación nutricional (recuperación o mantenimiento de un
peso adecuado a la edad y talla).
-
Evitar o tratar las complicaciones orgánicas sobrevenidas.
-
Diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y socio-familiares.
-
Prevenir las recaídas.
El
terapeuta, de entrada, se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de
enfermedad por parte del paciente. Prochaska y Di Clemente 56
denominaron a esta fase etapa de precontemplación. Se caracteriza por la
negación del problema; la familia o
las personas más próximas son las que saben que existe cierto trastorno; no así
la paciente. Escucharemos expresiones como: "no me pasa nada", "me sienta mal
la comida y a veces vomito", " me harto enseguida", "no tengo hambre", o "soy
vegetariana". En esta fase la paciente necesita información y feedback, con el propósito de mejorar su
conciencia de enfermedad y la posibilidad de cambio de conducta.
Una
característica definitoria de este trastorno es la búsqueda de gratificaciones
a corto plazo a expensas de un daño a largo plazo. Para el enfermo resulta muy
gratificante la delgadez conseguida y desean al menos mantenerla, a pesar de
las consecuencias o de los riesgos para
su salud. La resistencia al cambio o la falta de motivación suele ser frecuente
en esta fase inicial del tratamiento. No aceptan el cambio y se resisten a él
porque consideran que constituye un atentado contra su libertad de mantener un
control sobre el peso de su cuerpo. Ante esta situación, parece más adecuado
preparar una estrategia siguiendo los criterios de Rogers 57:
ofrecer por parte del terapeuta una empatía adecuada, un trato cálido y no
posesivo y receptividad, es decir actitud de escuchar y reconocer sus
preocupaciones, puntos de vista, preferencias, creencias y emociones de la
paciente. En definitiva, implicarle en el tratamiento más que entrar en la
confrontación.
Técnicas
y enfoques psicoterapéuticos
No existe un
criterio común a la hora de determinar cuál es el momento más adecuado para la
intervención psicológica pero sí es recomendable conocer las circunstancias que
determinaron el tratamiento. Referimos el modelo de tratamiento terapéutico
seguido en el Centro de Salud Mental de Ermitagaña.
En la
intervención señalamos tres fases:
Primera.
Aclaración y conocimiento de la motivación de las pacientes; exploración de las
variables psicológicas y médicas, y orientación diagnóstica y terapéutica para
la paciente y la familia. Los instrumentos utilizados en esta fase son los
cuestionarios de evaluación de los hábitos de alimentación, sintomatología
asociada y evaluación psicológica: (Inventario de desórdenes alimentarios: EDI;
Test de actitud hacia la comida: EAT; Actitud negativa hacia el cuerpo e
imagen: BAT; Escala de observación de conducta alterada en la alimentación para
padres y/o pareja: ABOS; Inventario de depresión de BECK y cuestionario de
ansiedad estado rasgo: STAI).
Segunda.
Grupo psicoeducativo. Las conductas desadaptativas se deben a la falta de
información. Considerando esta observación, las sesiones se estructuran con los
contenidos siguientes: carácter multidimensional de los TCA; complicaciones
médicas y efectos del vómito, del abuso de laxantes y diuréticos; teoría del set-point y las consecuencias de las
dietas; información sobre la nutrición básica centrada en la no dieta; factores
socioculturales y autoimagen; estrategias cognitivo-conductuales y prevención
de la recaída.
Tercera.
Grupo terapéutico centrado en la reestructuración cognitiva. Se trata de estabilizar los hábitos de alimentación,
corregir los pensamientos erróneos y
aprender estrategias encaminadas a la resolución de problemas.
Terapia
familiar en los TCA
El campo de
la terapia familiar ha tenido un considerable desarrollo tanto en la AN como en
la BN. De las investigaciones realizadas se desprende la eficacia de la terapia familiar especialmente en pacientes
anoréxicas adolescentes 58. Estudios realizados en el hospital de
Maudslay encontraron que las pacientes adultas con AN respondían mejor a la
terapia familiar que a la psicoterapia individual. Sin embargo, en el
tratamiento de la BN este extremo queda menos claro, aunque según las historias
de un grupo de pacientes bulímicas
jóvenes, los resultados son favorables.
Al igual que
otras disciplinas la terapia familiar de Selvini también ha evolucionado, a lo
largo de los años, en su aplicación a los TCA; desde la primera etapa del método paradójico, pasando por la época
de las prescripciones invariables, para desembocar en el método de la
revelación del juego familiar. De la comparación de estos tres métodos se
deduce que las pacientes tratadas con técnicas paradójicas obtienen una media de tratamiento más largo que con
otros sistemas, lo que significa mayor posibilidad de recaídas y de
hospitalizaciones 25. Minuchin sugiere que la terapia familiar debe
corregir el estilo amalgamado, la rigidez y la tendencia a la evitación de
conflictos dentro de la familia.
En
definitiva, la terapia familiar plantea los siguientes objetivos: primero:
abordar y controlar el trastorno alimenticio; segundo: modificar la estructura
familiar definiendo las fronteras intergeneracionales apropiadas y tercero:
recuperar el potencial evolutivo del sistema familiar con el fin de lograr un
proceso de separación y de individuación de la paciente.
Obviamente
requiere una serie de estrategias terapéuticas. Se trata, pues, de hacer una
evaluación sistémica del trastorno de alimentación y de establecer una relación
de colaboración terapéutica con los padres para, en una primera fase, seguir
pautas de control en relación con la conducta alimentaria, y posteriormente, implicarles en el proceso de cambio,
evitando sentimientos de culpa. En todo momento resultará interesante procurar
el contacto individual con el paciente, al margen de las sesiones con el grupo
familiar, es decir el manejo de los dos subsistemas.
Tratamiento
farmacológico
El
tratamiento farmacológico de los TCA tiene evidente utilidad clínica, aunque es
preciso no olvidar sus limitaciones. Se acepta generalmente que nunca debe ser
el único tratamiento de estos problemas.
En la AN es
útil tratar los síntomas, frecuentemente acompañantes de ansiedad, depresión,
descontrol impulsivo e inestabilidad emocional con benzodiazepinas,
antidepresivos, etc. Está menos establecido el tratamiento con otros fármacos
(litio, antagonistas opiáceos, clonidina).
En la BN,
parece que se obtienen mejores o más claros resultados con la terapia
farmacológica. Está bastante estudiado el efecto terapéutico de los
antidepresivos, especialmente ISRS. Tienen influencia disminuyendo el impulso a
comer y los atracones. Fluoxetina es el fármaco mejor estudiado a este
respecto, pero podría ocurrir un efecto similar en otros ISRS. Se han probado
otros fármacos: carbamacepina, cuando se producen conductas impulsivas,
anorexígenos (no recomendables por varias razones) y antagonistas opioides, con
resultados sólo parciales.
LOS
RECURSOS Y EL ÁMBITO DEL TRATAMIENTO
Constantemente,
al encontrarnos frente a los requerimientos que aparecen en un caso de TCA, son
inevitables las preguntas: ¿dónde tratarlo? ¿en forma ambulatoria u hospitalaria?
¿en un servicio específico para estos trastornos o en otros generales? ¿qué
papel juegan los servicios de Psiquiatría, los de Dietética, otros servicios
médicos, la Atención Primaria?.
Los TCA
constituyen unas entidades psicopatológicas y psiquiátricas cuyo tratamiento
está habitualmente centrado en el manejo de estos problemas. Se trata casi
siempre de equipos interdisciplinares, donde la aportación de diferentes
profesionales resulta clave en el tratamiento de los problemas del paciente,
sus familiares, etc.
Por otra
parte, y teniendo en cuenta la multidimensionalidad del problema, a menudo se
hace necesaria la intervención de otros especialistas. En nuestra experiencia,
resulta fundamental la colaboración con el Servicio de Dietética y Nutrición. Y
también en nuestra opinión, el tratamiento de los TCA debe ser dirigido desde
los Servicios de Salud Mental, tanto ambulatorios como hospitalarios, si bien
con programas diferenciados, e incluso definidos en su ubicación, en el caso de
los hospitalarios.
En cualquier
caso, y en cualquier servicio donde se produzca el tratamiento, deberían
cumplirse una serie de condiciones: definición muy clara de objetivos y límites
de todos los implicados; delimitación de medios y rol terapéutico de cada uno;
implicación de familiares; colaboración interprofesional. Es fundamental
además, la integración, cooperación y colaboración entre los diversos servicios
ambulatorios u hospitalarios de Salud Mental, otros servicios médicos, etc.) a
fin de proporcionar la asistencia requerida en cada momento o situación.
Tratamiento
ambulatorio
Este
tratamiento puede realizarse en las siguientes circunstancias: fases iniciales
de la enfermedad, menor sintomatología problemas psíquicos y somáticos, mayor
motivación, soporte familiar y problemas familiares manejables en psicoterapia
individual y de grupo 22,59,60.
Hospitalización
de día
El Hospital
de Día es un recurso de reconocida utilidad en el tratamiento de determinadas
situaciones que se producen en los trastornos psiquiátricos: aquéllos en que no
sea suficiente el control en servicios ambulatorios, y al mismo tiempo no
precisen hospitalización completa; algunos pacientes que han sido dados de alta
de una unidad hospitalaria y requieren un servicio intermedio entre ésta y el
centro ambulatorio. El tratamiento en Hospital de Día es esencialmente dinámico
y activo.
Unidades de hospitalización
La
hospitalización total del paciente con TCA se produce con malnutrición
comprometedora (25% peso según edad y estatura) en la AN; enfermedades
somáticas asociadas; importante comorbilidad psiquiátrica (trastorno de
ansiedad, depresivo, riesgo autolítico); falta de cobertura socio-familiar;
fracasos reiterados de otras modalidades de tratamiento. El ingreso
hospitalario, no obstante, ha de tener como perspectiva siempre que se trate de
un modo de tratamiento que supone la separación temporal - en estos casos
beneficiosa- del paciente de su medio habitual, y que por consiguiente después
deberá reintegrarse a este medio (familiar, académico, profesional), donde
después continuará un seguimiento a medio- largo plazo.
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