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Vigilancia y control de las infecciones originadas por gérmenes oportunistas: aspergilosis Surveillance and control of infections caused by opportunist germs: aspergillosis J. Gost1, B. Bermejo1, M. Rivero2, M.J. Espatolero3, I. Polo4, J. Sáinz de Murieta5
1. S. de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad. Hospital de Navarra. Pamplona |
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INTRODUCCIÓN Las infecciones por gérmenes oportunistas, cuyo hábitat natural es el medio ambiente, han adquirido en las dos últimas décadas una mayor relevancia. Conforme han ido evolucionando los medios diagnósticos y su disponibilidad va siendo habitual en los centros hospitalarios ( vg. antigenuria para Legionella pneumophila serogrupo 1) su incidencia es mayor que en la que en un principio se suponía. No obstante, y como ocurre en las infecciones originadas por Aspergillus spp, su diagnóstico es muy difícil y en ocasiones sólo puede ser confirmado por hallazgos histológicos y/o anatomopatológicos. Las infecciones producidas por ambos tipos de gérmenes tienen con carácter general la característica de afectar prioritariamente a pacientes con algún tipo de inmunodepresión. La investigación epidemiológica puede resultar muy compleja, y en ocasiones resulta problemático dilucidar con seguridad el origen comunitario o nosocomial de la infección. Como consecuencia de su nicho ecológico son gérmenes de una gran ubicuidad y su mecanismo de transmisión se encuentra muy ligado a los sistemas de ingeniería hospitalaria ( aire acondicionado en el caso de infecciones por Aspergillus spp; sistemas de abastecimiento de agua, particularmente la caliente, y refrigeración en el caso de infecciones por Legionella spp). Ello implica que las medidas preventivas dependan fundamentalmente de actuaciones de diseño y de mantenimiento de dichos sistemas tal y como se expone detalladamente en el capítulo de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la infraestructura hospitalaria".
Desde hace más de dos décadas son cada vez más numerosos los casos de infecciones hospitalarias producidas por hongos1,2. Aunque al comienzo se creyó que tenían una escasa repercusión clínica se ha evidenciado que presentan una elevada letalidad. Si bien la mayor incidencia de infecciones hospitalarias de etiología fúngica sigue correspondiendo a Candida spp, otras especies están adquiriendo cada vez mayor relevancia. En este sentido, el Aspergillus fumigatus se ha convertido en uno de los patógenos oportunistas más importantes en los países desarrollados3,4, produciendo cuadros neumónicos muy graves o fatales que eran desconocidos hace tan solo veinte años. Este hecho se relaciona con el progresivo incremento de pacientes con inmunodeficiencias, ya sean adquiridas ( SIDA) o terapéuticas5 ( trasplante de médula ósea, pacientes oncológicos, transplantados de órganos sólidos, diálisis, etc.), así como los sometidos a intervenciones complejas de larga duración6-9. En una reciente revisión retrospectiva realizada en nuestro medio10 el número de pacientes sin neutropenia o inmunodepresión severa fue superior al que se cita habitualmente.
Reservorio El Aspergillus spp es un hongo saprofito que posee una gran ubicuidad. Sus esporas pueden persistir en el medio ambiente durante largo tiempo. El A. fumigatus es el responsable de la mayoría de las infecciones, aun cuando también se han documentado casos por A. favus, A. terreus11 y otros. El análisis del medio ambiente hospitalario pone de manifiesto que la presencia de Aspergillus es extremadamente variable y que en ocasiones las esporas pueden persistir durante meses. El aislamiento de la misma especie en el medio y en el paciente es altamente sugestivo de infección hospitalaria12,13. La presencia de esporas no sólo es debida a la contaminación de los sistemas de ventilación sino también a la presencia de otros factores ambientales, tales como la realización de obras y/o movimiento de tierras en las cercanías del hospital, plantas, etc.14,15 Mecanismo de transmisión El principal mecanismo de transmisión es por vía aérea, por lo que la localización será fundamentalmente pulmonar, aun cuando pueden existir otras vías ( contacto cutáneo-mucosa, hematógena, etc.), habiéndose incluso descrito la transmisión a partir de órganos transplantados de un donante infectado subclínicamente16. Personas susceptibles Riesgo muy elevado - Granulocitopenia severa (< 1000 neutrófilos/mm3 durante dos semanas o < 100 neutrófilos/mm3 durante una semana). Riesgo elevado - Pacientes inmunodeprimidos: transplantes de órganos sólidos, oncológicos, hematológicos, HIV, etc. Asimismo deben considerarse pacientes inmunodeprimidos a aquéllos que han recibido en el mes anterior o están recibiendo corticoides (dosis equivalentes o superiores a 10 mgrs/día de prednisona)10. Otros factores intrínsecos predisponentes - Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas complejas de larga duración, con procesos pulmonares crónicos (EPOC, etc.). Factores medio-ambientales predisponentes - Realización de actividades de reparación/construcción en el edificio o en sus proximidades. - Existencia de reservorios de esporas en los sistemas y conductos de ventilación ( contaminados con polvo, excremento de pájaros, etc.), superficies horizontales de acceso difícil ( v.g. encima de las lámparas...) Tipo de presentación En casos aislados o brotes epidémicos.
Formas clínicas Se han descrito cuatro formas principales de aspergilosis invasiva (AI)17. La más frecuente es la pulmonar; en los pacientes con SIDA predomina la traqueobronquitis y la obstrucción bronquial; asimismo están descritas formas de rinosinusitis invasiva y finalmente formas diseminadas, afectando al cerebro, corazón y otros órganos (piel, riñones, etc.)18-21. La mortalidad de la aspergilosis nosocomial es muy elevada, especialmente en los pacientes sometidos a transplante de médula alogénico, siendo en casi todas las series publicadas superior al 95%. Diagnóstico El diagnóstico de aspergilosis invasiva es muy difícil, especialmente en sus primeros estadios. En ocasiones el diagnóstico es tan sólo de presunción y en otros casos puede ser un hallazgo post-mortem sin sospecha clínica previa. Por lo que respecta a la forma neumónica deberá sospecharse su presencia en todo paciente granulocitopénico, febril, en el que aparezca un infiltrado pulmonar, y se aprecia crecimiento en esputo de Aspergillus spp, aun cuando persisten dudas acerca de la significación de los cultivos positivos de Aspergillus22 (colonización vs. infección). La reciente aparición de un test de laboratorio para la determinación de antígeno en suero mediante ELISA puede contribuir al diagnóstico de estos procesos23. Definición de caso Dado que no existe un consenso para establecer el diagnóstico de AI es frecuente encontrar en la literatura términos como "altamente probable", "posible", "sospechoso", etc. variando la definición de caso de unos estudios a otros. En este trabajo hemos adoptado los criterios recomendados por el Grupo de Estudio de Micosis del Instituto Americano de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID)24 que la clasifican según los siguientes criterios: Aspergilosis definitiva - Evidencia histológica, en autopsia o biopsia, de destrucción o invasión tisular por hifas septadas y ramificadas en ángulo agudo - En ausencia de estudio histopatológico, ante el aislamiento de Aspergillus sp. En una muestra de tejido habitualmente estéril, como biopsia transbronquial o punción aspirativa transtorácica, en pacientes con manifestaciones clínico-radiológicas sugestivas de infección. Aspergilosis probable - Es aquella que ocurre en pacientes susceptibles, que presentan manifestaciones clínico-radiológicas y cualquiera de los dos criterios siguientes: a) aislamiento de Aspergillus spp en al menos dos esputos o dos broncoaspirados (BAS) o b) aislamiento en cultivo de Aspergillus spp o evidencia de hifas septadas en el estudio histológico del líquido obtenido mediante lavado broncoalveolar (LBA). La clasificación de un caso como comunitario o nosocomial plantea también dificultades, máxime cuando determinadas formas invasivas ( v.g. las quirúrgicas) pueden tener periodos de incubación superiores a un año. En las infecciones de presentación respiratoria se ha adoptado el criterio general de considerar como infección comunitaria aquella que presenta sintomatología al ingreso o en las 72 horas siguientes al mismo; si la sintomatología comienza pasado ese periodo se considera en principio como nosocomial. En cualquier caso es conveniente realizar un estudio epidemiológico completo antes de etiquetar el origen comunitario o nosocomial de un caso ( con independencia de que sea definitivo o posible).
Las pautas sugeridas a continuación se corresponden con la evidencia científica disponible en el momento actual y siguen, en gran medida, los documentos técnicos elaborados por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (C.D.C.)25,26. La clasificación de la evidencia corresponde a la emanada por dicho organismo. Prevención primaria Información - Los profesionales que traten a pacientes de muy alto riesgo (transplante medular con granulocitopenia), alto riesgo ( inmunodeprimidos) o susceptibles (enfermedad pulmonar crónica, intervenciones quirúrgicas complejas) deben conocer los aspectos epidemiológicos básicos de la infección nosocomial por Aspergillus spp. Grado de evidencia: 1A. - Las normas y procedimientos habituales de prevención de la infección nosocomial ( precauciones universales, aislamientos, política de antibióticos, desinfección, etc.) deben ser conocidas y estar a disposición de todo el personal del hospital ( se sugiere que toda la información relativa a las medidas de vigilancia y control de la infección nosocomial estuvieran disponibles en un archivo sólo de lectura accesible a todos los profesionales, mediante Intranet). Grado de evidencia: 1A. Vigilancia - Mantener una vigilancia activa en los pacientes de alto riesgo ( especialmente si cursan con granulocitopenia), al objeto de detectar precozmente la aparición de cualquier síntoma y/o signo de infección y especialmente de neumonía. Grado de evidencia 1B. - Notificar cualquier hallazgo microbiológico o histopatológico que evidencia la presencia de Aspergillus, aun cuando correspondan a hallazgos casuales sin manifestaciones clínicas. Grado de evidencia 1B. - No se recomienda la realización rutinaria de cultivos nasofaríngeos en pacientes de alto riesgo. - Realización rutinaria de controles medio-ambientales. Los autores americanos son más reacios que los europeos a realizar muestreos ambientales rutinarios4,27-30. Es un problema sin resolver. No existe evidencia suficiente para aconsejar una pauta u otra y , ante la ausencia de una directriz de carácter nacional, cada servicio de salud debiera consensuar una pauta de actuación. El Servicio Vasco de Salud - Osakidetza recomienda la realización de muestreo ambiental de periodicidad mensual en los quirófanos tipo II31 ( ver capítulo de "Minimización de riesgos biológicos") y una recomendación similar ha sido adoptada por el INSALU32. La dificultad estriba en la interpretación de los resultados, ya que por una parte no se ha establecido una relación entre el número de conidias presentes en el aire a partir de la cual se incrementa el riesgo de padecer una AI; no existen estándares de referencia suficientemente validados; las circunstancias de la toma de muestras pueden influir en los resultados33; por otra parte es conocido el hecho de que, salvo en áreas provistas de flujo laminar, pueden detectarse la presencia de esporas en concentración variable, sin que dicha variación pueda ser achacada exclusivamente a factores estacionales o de la actividad diaria34. Aun cuando la toma rutinaria de muestras ambientales puede tener un cierto carácter ejemplarizante y ser un indicador indirecto del grado de limpieza, tiene el riesgo de proporcionar una falsa sensación de seguridad y relajar el cumplimiento de las precauciones estándar básicas (lavado de manos, circulación, etc.). En caso de adoptar una sistemática de muestreo ambiental rutinario se recomienda utilizar la técnica de impacto directo de alto volumen (1000 litros) en lugar de la sedimentación en placa. El estándar más utilizado es la ausencia de hongos y la presencia de colonias < 10 ufc/m3 en las zonas que alberguen a pacientes granulocitopénicos y en quirófanos de tipo II. Grado de evidencia: Es un tema no resuelto y no existe evidencia suficiente para apoyar o desechar estas medidas. Control A. Evitar la entrada Es bastante difícil al tratarse de un hongo muy ubicuo. Debe prestarse una atención particular al diseño arquitectónico en hospitales de nueva creación y a la limpieza y mantenimiento preventivo de las instalaciones en los ya construidos. Asimismo se procurará evitar la presencia en el hospital de aquellos reservorios ya conocidos ( plantas, flores, etc.) B. Minimizar el riesgo en áreas críticas B.1. Habitaciones para pacientes inmunodeprimidos - Se recomienda que los pacientes que presentan granulocitopenia severa ( como la anteriormente descrita) se hospitalicen en habitaciones especiales que cuenten con Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) de muy alta eficacia ( ≥ 99,97% para partículas de 0,3 µ) y presión positiva con renovaciones de aire > 6/hora. - El resto de medidas a adoptar se detallan en el capítulo correspondiente de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la infraestructura hospitalaria" - El paciente solo saldrá de la habitación cuando sea imprescindible ( v.g. realización de pruebas diagnósticas...). Llevará en todo momento mascarilla con capacidad de filtro para esporas de Aspergillus. Grado de evidencia: 1 B. B.2. Bloque quirúrgico - Se recomienda que cuenten con tres niveles de filtración: prefiltro ( evita la contaminación del climatizador), filtro de alta eficacia y filtración HEPA de muy alta eficacia (≥ 99,99% para partículas de 0,3 µ). - El resto de medidas a adoptar se detallan en el capítulo correspondiente de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la infraestructura hospitalaria". - Grado de evidencia: 1B. C. Muestreo microbiológico ambiental: ver apartado Vigilancia D. Situaciones especiales: obras en el hospital. - Colocar barreras impermeables que separen la zona de obras de la de hospitalización. - Limitar la circulación de personas. El acceso a las obras se realizará por otro circuito diferente al de la hospitalización. - Si fuera factible la zona de obras debería estar en presión negativa en relación con las adyacentes. - No debe existir comunicación por los sistemas de ventilación entre la zona de obras y la de hospitalización. - Antes de ocupar una obra remodelada o de reciente construcción debe procederse a una limpieza y desinfección exhaustiva de la misma, de acuerdo con las normas al uso del hospital. - En caso de obras existe un mayor consenso para la realización de muestreos ambientales ( nunca de superficies ) en áreas crítica29,35. Grado de evidencia: 1B. Prevención secundaria Incluyen las acciones a realizar una vez que se ha producido la notificación, confirmada o de sospecha, de un caso (Fig. 1).
Figura 1. Actuación tras la notificación de un caso de aspergilosis.  Secuencia de actuación La sospecha clínica y/o confirmación microbiológica debe ir seguida de una comunicación urgente a la Dirección del hospital. Simultáneamente se comunicará a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (o a aquel Servicio/Unidad que desarrolle esa función en el hospital) para instaurar el tratamiento adecuado. Así mismo se notificará a la Unidad de Medicina Preventiva (o aquella que realice estas funciones) para realizar el correspondiente estudio epidemiológico. Funciones - Dirección: Coordina la actuación de los servicios y/o unidades implicadas. Coordina la información interna y externa. - Unidad de Infecciosas: Instaura, si procede, el tratamiento del caso. - Unidad de Medicina Preventiva: Realiza el estudio epidemiológico del caso. En su caso y conjuntamente con el Comité de Infecciones proponen a la Dirección la adopción de medidas específicas para esa situación concreta. Acciones a realizar - Realizar una búsqueda prospectiva y retrospectiva de otros casos - Si no existe evidencia de nuevos casos deben mantenerse los procedimientos de vigilancia y control normalizados, aun cuando en estado de alerta. - Si existen datos que sugieren la existencia de otros casos ( anteriores o posteriores) debe hacerse un estudio medio-ambiental para determinar la fuente o reservorio del Aspergillus. Las técnicas de toma de muestra se realizarán conforme a lo indicado anteriormente. - Si se identifica la fuente se introducirán las medidas correctoras que correspondan. En caso contrario las actuaciones quedan limitadas a revisar, reforzar y modificar, en su caso, las medidas de vigilancia y control existentes - En los casos en que sea posible, se solicitará la realización de una tipificación molecular de los Aspergillus encontrados en los pacientes y en el medio ambiente, con el fin de intentar encontrar una asociación causal. Como consecuencia de su nicho ecológico son gérmenes de una gran ubicuidad y su mecanismo de transmisión se encuentra muy ligado a los sistemas de ingeniería hospitalaria (aire acondicionado en el caso de infecciones por Aspergillus spp; sistemas de abastecimiento de agua, particularmente la caliente, y refrigeración en el caso de infecciones por Legionella spp). Ello implica que las medidas preventivas dependan fundamentalmente de actuaciones de diseño y de mantenimiento de dichos sistemas, tal y como se expone detalladamente en el capítulo de "Minimización de riesgos biológicos asociados a la infraestructura hospitalaria".
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