Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos

Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos
Psychopathology and classification of depressive disorders

V. Peralta, M.J. Cuesta
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

INTRODUCCIÓN

Los trastornos depresivos constituyen un grupo de trastornos mentales habitualmente caracterizados por un conjunto coherente de síntomas que son la expresión de la afectación de diferentes funciones psicológicas: afectividad (tristeza), cognición (desesperanza), psicomotricidad (inhibición) y conducta (hipoactividad). El síndrome depresivo es extraordinariamente heterogéneo en relación a sus causas (desde factores biológicos a factores psicológicos), su evolución (desde la remisión ad integrum hasta la cronicidad o el suicidio), o su intensidad (desde estados próximos a la normalidad o con repercusión casi exclusiva en la esfera subjetiva, hasta cuadros muy graves con incapacitación en todas las áreas de funcionamiento personal).

Por otra parte, hay que reconocer que los límites de la depresión son difusos, y la depresión puede ser conceptualizada alternativamente como síntoma, síndrome, enfermedad, o incluso, como una forma de reacción normal del ser humano ante acontecimientos de la vida. Esto hace que cuestiones como la definición, diagnóstico y clasificación de la depresión planteen serios problemas teóricos y prácticos (terapéuticos) aún no resueltos completamente. Estos problemas se reflejan en las principales denominaciones empleadas para definir estas condiciones. La palabra depresión es la más utilizada tanto en ambientes médicos como popularmente, sin embargo, es demasiado genérica e inespecífica y además implica que todas las depresiones son iguales, lo cual no es cierto; con el término plural de las depresiones se enfatiza su heterogeneidad clínica, el término de trastorno(s) depresivos(s) refleja que la condición es clínicamente relevante; y el término de enfermedad depresiva se emplea para aquellos casos más graves con síntomas endogenomorfos y de fundamento más biológico que clásicamente han constituido el núcleo de las definiciones de trastorno depresivo.

En este capítulo se intenta realizar un abordaje integrador de la conceptualización de las depresiones. Partiendo de un análisis de los elementos psicopatológicos básicos (afectos, sentimientos, humor) realizamos una definición del síndrome depresivo axial. Posteriormente, se muestran los principales enfoques para clasificar los trastornos depresivos, y finalmente, se describe un modelo de clasificación multidimensional de carácter integrador y clínicamente relevante.

PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD

Afectividad, estado de ánimo o humor y sentimiento

Para comprender la psicopatología de los trastornos del ánimo, y particularmente para diferenciar los trastornos del ánimo como enfermedades de las reacciones vivenciales anormales y de los problemas afectivos de la vida cotidiana es muy importante la diferenciación de dos fenómenos psicopatológicos que subyacen en cada una de estas condiciones: el estado de ánimo o humor y los sentimientos. Por afectividad entendemos el conjunto de los sentimientos y de estados de ánimo¹. El estado de ánimo o humor es un estado afectivo de carácter relativamente autónomo y duradero en el tiempo, aunque generalmente de carácter autolimitado, que afecta de modo global a las experiencias psicológicas y corporales. Es, por lo tanto, un modo de experiencia total que afecta primariamente a la percepción del propio yo, y secundariamente a la experiencia del mundo que rodea a la persona². Los sentimientos son vivencias muy variables, que en su concepción más habitual son de naturaleza psicológica (pena, alegría, ira, rabia, frustración), pero no exclusivamente². Un filósofo, Max Scheler, ha elaborado una clasificación de los sentimientos en estratos que ha sido aplicada a la psiquiatría por Schneider³ y Weitbrech⁴, que tiene importantes implicaciones psicopatológicas y neurobiológicas (Fig. 1). De acuerdo con esta clasificación las capas más profundas de los sentimientos corresponden a vivencias afectivas primarias, difusas y poco elaboradas ligadas a la corporalidad que serían el reflejo de alteraciones biológicas. Por el contrario, las capas más superficiales corresponden a sentimientos muy elaborados que son dependientes de la biografía y las circunstancias de la persona. La importancia de esta concepción de los sentimientos se debe a que las alteraciones del ánimo conllevan principalmente una alteración de las capas de los sentimientos profundas entre las que surge la denominada tristeza patológica, hasta el punto de que ambos ámbitos –el humor y los sentimientos profundos- están inextricablemente unidos. También tiene implicaciones terapéuticas para los estados depresivos, ya que la alteración de las capas superficiales de los sentimientos apuntan a abordajes psicológicos y la de las capas profundas a los abordajes biológicos. En definitiva, los sentimientos y el humor son fenómenos independientes, aunque las alteraciones del humor pueden condicionar la alteración de los sentimientos sensoriales y vitales. La distinción entre alteraciones del estado de ánimo o sentimientos es particularmente importante para los sentimientos psicológicos ya que éstos son los más frecuentes y aparentes, por lo que en adelante nos referiremos a ellos a no ser que se especifique lo contrario.

El estado de ánimo y los sentimientos se distinguen entre sí por su relación temporal, ya que los estados de ánimo persisten durante periodos relativamente largos y se oponen a la brevedad e inestabilidad de los sentimientos. Las alteraciones del estado de ánimo son relativamente autónomas del ambiente y muchas veces comienzan y terminan sin motivo aparente, mientras que los sentimientos están unidos a las circunstancias vitales y tienen un comienzo y final paroxístico. El humor posee profundidad al estar anclado en la personalidad y entretejido en su estructura, carece de dirección, está dirigido al propio yo, está fuera del alcance de la voluntad y carece de intencionalidad; el humor es una experiencia básica que no está mediada por procesos psicológicos. Por el contrario, los sentimientos comportan una respuesta ante un acontecimiento, pueden ser dirigidos intencionalmente y por ello representan bosquejos de acciones. En este sentido, los sentimientos constituyen fenómenos sociales. Otra característica diferenciadora de los estados anímicos y los sentimientos es el hecho de que mientras la coexistencia simultánea de distintos estados de ánimo es la excepción (esto sólo ocurre en patologías afectivas raras como la ciclación rápida y los estados mixtos), la coexistencia de distintos sentimientos es la regla, así uno puede sentir a la vez tristeza, cólera, rabia o incluso alegría.

Las alteraciones básicas del estado de ánimo son el depresivo, el eufórico y el disfórico. La alteración del estado de ánimo del polo depresivo se corresponde con la aparición de los sentimientos de las capas profundas (vitales y sensoriales) de tonalidad depresiva, mientras que los sentimientos psicológicos sólo se afectan de manera secundaria. La afectación de los sentimientos vitales suele conllevar la experiencia de tristeza, que por tener un carácter cualitativamente distinto de la experiencia normal de tristeza, se la denomina tristeza patológica. Esta diferenciación es básica para delimitar las enfermedades afectivas de las reacciones vivenciales anormales y de los meros problemas afectivos (Tabla 1).

Tristeza normal y patológica

La tristeza normal y patológica, respectivamente, son la expresión de la afectación de dos fenómenos psíquicos muy distintos: el humor o estado de ánimo y los sentimientos. Hablamos de tristeza normal cuando ésta es meramente una estimulación del sentimiento y de tristeza patológica cuando ésta es la expresión de una alteración del estado de ánimo.

La tristeza es un sentimiento que se experimenta ante una gran diversidad de situaciones cotidianas desagradables o adversas, cuyo común denominador es, por lo general, la pérdida de algo más o menos importante. Se trata, por lo tanto, de una experiencia psicológica corriente, coherente con lo que la desencadena y con una intensidad y duración adecuados a la situación desencadenante. La tristeza patológica, que no siempre se puede diferenciar nítidamente de la normal, se caracteriza por aparecer sin motivo fácilmente identificable, y cuando éste existe, no guarda proporción con el desencadenante, y afecta de manera importante al funcionamiento global. Entre la tristeza normal y la patológica cabe mencionar la tristeza disfuncional, que es una tristeza de cualidades normales pero que es exagerada tanto en intensidad como en duración en relación con el acontecimiento desencadenante. Esta tristeza puede ser desadaptativa, pero no necesariamente es de carácter morboso ni implica necesidad de tratamiento.

La experiencia de la tristeza normal es un sentimiento fácilmente identificable, comunicable y reconocible, tanto por la persona que lo sufre como por la persona a la que se le comunica. Es por lo tanto un sentimiento empático y relacional. Una persona que se siente apenada o afligida puede contagiar estos sentimientos a otra persona, y ésta sentir sentimientos similares.

La tristeza patológica es un sentimiento cualitativamente distinto de la tristeza normal, que los propios pacientes diferencian muy bien como una cualidad distinta y a veces inefable del estado de ánimo. Tal es así que un enfermo deprimido puede ser incapaz de sentir tristeza por un acontecimiento que habitualmente le hubiera entristecido, lo que le hace sentirse como indigno y culpable. Por otra parte, la tristeza patológica se acompaña de una serie de manifestaciones en los ámbitos cognitivo, somático, y conductual que no suelen acompañar a la tristeza normal. La tristeza patológica, probablemente por su distinta cualidad, no es tan fácilmente comunicable, y de hecho, no pocos pacientes con depresiones graves les cuesta expresar este sentimiento, y algunos incluso niegan sentirse tristes, ya que la tristeza patológica muchas veces tiene un carácter difuso e inefable. Cuando los enfermos deprimidos expresan sus sentimientos, éstos son difícilmente comprendidos por otras personas ya que no encuentran resonancias equivalentes en sus propias vivencias y experiencias. Por ello muchos pacientes se quejan, no sin razón, de que nadie comprende su estado. Incluso dos pacientes melancólicos no pueden comunicarse su tristeza sobre el mismo tema.

La tristeza patológica también se conoce como tristeza vital y como melancolía, términos que en gran parte se superponen. El nombre de vital hace referencia al carácter corpóreo de la tristeza y a su frecuente asociación con manifestaciones somáticas diversas, mientras que el término de melancolía fundamentalmente hace referencia a las distintas cualidades de la tristeza, tales como arreactividad, experiencia cualitativamente distinta y falta de resonancia afectiva.

EL SÍNDROME AXIAL DE LA DEPRESION

Tradicionalmente se ha considerado la depresión como síntoma, síndrome o enfermedad, y se han realizado muchos esfuerzos para delimitar las características esenciales de la depresión con el objeto de ser fiablemente diagnosticada y tratada. Un diagnóstico conlleva implicaciones psicopatológicas, etiológicas y terapéuticas, por lo que cualquier esfuerzo en este sentido debe de ser válido con respecto a estas variables (validez externa o de criterio). No es lo mismo el diagnóstico de una “depresión” susceptible de ser tratada con psicoterapia que otra con el mismo nombre y susceptible de ser tratada con tratamientos biológicos. Las dificultades en definir la depresión a nivel sindrómico, por una parte se deben a la dificultad de delimitar los distintos síntomas y el propio síndrome de conductas y sentimientos normales o proporcionales a determinadas situaciones vitales, y por otra a la enorme variabilidad clínica de los cuadros depresivos.

Ante la ausencia de validadores externos de los trastornos depresivos, el diagnóstico debe de ser necesariamente psicopatológico y clínico. Con el propósito de delimitar las formas de depresión (con sus distintas implicaciones), se han desarrollado numerosos intentos de delimitación de las características psicopatológicas nucleares del síndrome depresivo. Las diferentes denominaciones que ha recibido el síndrome nuclear de la enfermedad depresiva a lo largo del tiempo (endógena, melancólica, autónoma, somatógena, vital, mayor) reflejan las dificultades de la delimitación de sus características fundamentales.

En la tabla 2 se recogen las características psicopatológicas de lo que podríamos denominar el síndrome axial de la depresión². Aunque los diferentes componentes de este síndrome están muy cohesionados y tienden a darse de manera conjunta, en un determinado paciente su expresividad puede variar enormemente y uno o más de los componentes pueden estar ausentes. Ninguno de los componentes es condición necesaria para el diagnóstico del síndrome, ni tan siquiera la presencia de la tristeza, ya que hay formas de depresión, no infrecuentes y que plantean importantes problemas diagnósticos para el médico de atención primaria, en que los pacientes no la experimentan (depresiones vegetativas, enmascaradas o equivalentes depresivos). Las alteraciones somáticas, motoras, y particularmente la alteración de los biorritmos tradicionalmente han sido consideradas como marcadores de la endogeneidad de la depresión y de una buena respuesta a los tratamientos biológicos, por lo que se les ha atribuido una particular relevancia diagnóstica⁵. El síndrome depresivo aquí expuesto tiene una finalidad eminentemente descriptiva, y cuantos más componentes (del A al G) estén presentes más probable es el diagnóstico del trastorno.

Entre las múltiples definiciones de los trastornos depresivos mayores, la caracterización de melancólica es la que ha persistido más en el tiempo y sus características según el DSM-IV están recogidas en la tabla 2. Los síntomas melancólicos se asocian con mayor frecuencia a los hallazgos de laboratorio del tipo de la no supresión con dexametasona; concentraciones elevadas de cortisol en plasma, orina y saliva; test de provocación con tiramina anormal, asimetría anormal en la prueba de escucha dicótica y alteraciones polisomnográficas como reducción en la latencia REM.

NOSOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

En las ciencias naturales, la forma de clasificar los distintos objetos de estudio, ha suscitado importantes problemas metodológicos que tienen una raíz filosófica sobre cómo entender la naturaleza, y que han tenido y tienen importantes repercusiones prácticas en el campo de la medicina y más específicamente el de la psiquiatría. Los principales enfoques están representados por la aproximación categorial y la dimensional, cuyas principales características se exponen en la tabla 3.

En el ámbito de las enfermedades mentales, tradicionalmente ha predominado la aproximación categorial al diagnóstico, aunque ésta ha sido criticada con poderosos argumentos teóricos, empíricos y prácticos⁶. Sin embargo, las aproximaciones categorial y dimensional no son necesariamente antagónicas, sino complementarias⁷ y se han propuesto diversos modelos integradores para algunos trastornos mentales⁸. El caso de las depresiones no es una excepción, y a pesar de que dentro de los trastornos mentales este grupo de trastornos es uno de los candidatos más firmes para un abordaje dimensional, tradicionalmente han prevalecido las clasificaciones categoriales.

CLASIFICACIONES CATEGORIALES

Si la definición del síndrome axial depresivo no está exenta de dificultades, la clasificación de las depresiones plantea aún más problemas, algunos de ellos derivados de la propia definición del síndrome depresivo, y otros derivados de la gran heterogeneidad (etiológica, clínica y evolutiva) de los trastornos depresivos.

En la tabla 4 se presenta una clasificación ecléctica, sistemática y clínicamente relevante de los trastornos depresivos. Esta clasificación es muy ilustrativa desde varios puntos de vista. Primero, como toda clasificación categorial, los diferentes subtipos están expresados en términos categoriales de presencia vs ausencia. En segundo lugar, es muy comprehensiva y muestra claramente la gran heterogeneidad clínica, ya que una simple permutación de los diferentes subtipos proporcionaría cientos de posibles formas clínicas de depresión.

Sin embargo, estas características -que son las propias de cualquier sistema clasificatorio categorial- aunque válidas desde el punto de vista didáctico y hasta teórico- tienen importantes dificultades desde el punto de vista clínico y práctico. 1-. Algunos criterios de clasificación producen subtipos excluyentes entre sí; por ejemplo depresión endógena vs reactiva, depresión melancólica vs distimia. Esto es rigurosamente erróneo desde el punto de vista clínico, ya que un paciente puede tener un trastorno distímico y a la vez un episodio depresivo mayor con melancolía, y los factores endorreactivos y psicorreactivos pueden estar presentes a la vez, lo que de hecho es la situación clínica habitual; 2.- Las diferentes formas clínicas se pueden dar de manera simultánea y con distinta intensidad en un mismo paciente, y además ser cambiantes a lo largo del tiempo; éste es el caso de las características melancólicas que no siempre aparecen en cada episodio depresivo; 3.- Aunque no está expresamente formulado, cualquier clasificación categorial de la depresión lleva implícita la asunción de que la depresión se puede delimitar claramente de la normalidad por un lado y de otros trastornos mentales por otro.

Ya hemos hecho referencia a algunos criterios psicopatológicos que nos ayudan a distinguir la depresión como trastorno o enfermedad de formas de reacción normal o disfuncional con elementos depresivos, sin embargo esta distinción no siembre es fácil, de lo que se derivan cuestiones terapéuticas tan relevantes como si se debe intervenir, cuándo y de qué manera. La delimitación de los trastornos depresivos de otras enfermedades mentales es aún más compleja, ya que a menudo se plantean problemas de diagnóstico diferencial con trastornos limítrofes, que están en función de los síntomas depresivos predominantes (Fig. 2). Así por ejemplo, cuando aparecen síntomas psicóticos (delirios y/o alucinaciones) especialmente si son incongruentes con el humor depresivo, a menudo se plantea el problema del diagnóstico diferencial con un trastorno esquizoafectivo, problema que muchas veces se resuelve en una u otra dirección por criterios tan arbitrarios como la duración o intensidad de un tipo de síntomas sobre otro. Aunque no existen datos fiables al respecto, se puede afirmar con bastante seguridad, que la tipicidad de los trastornos depresivos es la excepción más que la regla, particularmente cuando se contempla su evolución a largo plazo.

CLASIFICACIONES DIMENSIONALES

Supuestos de la aproximación dimensional a los trastornos depresivos

Existe una evidencia consistente de que los límites de los trastornos afectivos son difusos desde cuatro perspectivas o fronteras distintas: la normalidad^9-11, las características del propio síndrome depresivo^12,13, la relación entre las distintas formas de trastornos afectivos¹⁴, y la relación con otros trastornos psiquiátricos^15,16. Por otra parte, es un hecho bien establecido que los factores causales son múltiples y que en la mayoría de los pacientes están presentes en mayor o menor intensidad varios de ellos. Por ello, cualquier intento de clasificar las depresiones debe necesariamente tener en cuenta estos factores, cuestión para la que los abordajes dimensionales son más apropiados dado su manera de integrar la información (complementaria, aditiva, y no excluyente).

Estas aproximaciones también tienen validez neurobiológica como lo demuestra el clásico trabajo de Asberg y col¹⁷ en EL que se demostró que niveles bajos en LCR de 5-HIAA (el mayor producto de la degradación del 5-HT) en pacientes depresivos estaba ligado a la dimensión de suicidio. Posteriormente se encontró que la relación entre niveles bajos de 5-HT y el suicidio no era específico de la depresión ya que se encontró en otros trastornos mentales¹⁸. Más recientemente se ha encontrado que la 5-HT esta asociada con la dimensión más general del trastorno del control de los impulsos¹⁹, de la que forma parte la conducta suicida.

Clasificaciones unidimensionales

Kendell²⁰ formuló una de las primeras formulaciones operativas sobre la dimensionalidad de la depresión basándose en técnicas estadísticas multivariantes, comprobando que la depresión tiene una distribución unimodal. Por lo tanto, la depresión puede ser conceptualizada a lo largo de un continuo en el que se sitúan todos los trastornos depresivos, y en el que las formas crónicas leves y las formas psicóticas graves representan los extremos del continuo. Este modelo ha sido recientemente revitalizado por otros investigadores²¹ al encontrar que, a pesar del hallazgo de varias dimensiones clínicas, las depresiones se agrupan en un continuo de gravedad. De hecho, la depresión representa el paradigma de la dimensionalidad de los trastornos mentales al conectar los trastornos afectivos con la esquizofrénica siguiendo el criterio de gravedad: Síntomas depresivos - Síndrome depresivo - Depresión melancólica - Depresión psicótica - Trastorno esquizoafectivo subtipo afectivo - Trastorno esquizoafectivo subtipo esquizofrénico - Esquizofrenia con síntomas depresivos.

Aunque probablemente existe una dimensión común a todos los trastornos depresivos que estaría en función del número, intensidad y duración de los síntomas depresivos^12-13, esta dimensión difícilmente explica la gran variabilidad etiológica, psicopatológica y evolutiva de los trastornos depresivos. De hecho, el mismo Kendell²⁰ observó que las formas más graves responden mejor al tratamiento que las formas más leves (pero más crónicas), lo que evidencia una incongruencia entre la gravedad de la sintomatología y la evolución, lo cual es consistente con la práctica clínica.

Clasificaciones multidimensionales

Estas clasificaciones, a diferencia de las categoriales, pretenden integrar toda la información clínica y etiológica disponible de una manera aditiva e integradora. Hay precedentes de propuestas de clasificaciones multidimensionales que bien han estado centradas en los síndromes psicopatológicos²², o han esbozado una clasificación que integra aspectos biológicos, psicopatológicos y evolutivos²³.Sin embargo, toda aproximación multidimensional que pretenda ser comprehensiva e integradora debe tener en consideración las 4 dimensiones cardinales: la presencia del síndrome axial, la etiológica, los síndromes clínicos y los patrones evolutivos (Fig. 3). Seguidamente exponemos un modelo jerárquico y multidimensional de las depresiones similar al que hemos propuesto para la esquizofrenia²⁴, y que en principio podría ser generalizable, con modificaciones, a la mayoría de los trastornos mentales.

El primer paso de esta aproximación consiste en determinar la presencia en algún grado del síndrome axial y posteriormente evaluar al paciente en función de las dimensiones etiológicas, sintomatológicas y evolutivas. Estas dimensiones básicas, a su vez se componen de subdimensiones que representan sus elementos característicos. En las figuras 4, 5 y 6 se muestran respectivamente las dimensiones etiológicas, sintomatológicas y evolutivas. Cada dimensión esta expresada de forma cuantitativa en términos de ausencia y presencia en grado ligero, moderado y grave, aunque otros criterios de cuantificación son posibles.

De acuerdo a la multidimensionalidad etiológica (Fig. 4), en un determinado paciente pueden, por ejemplo, estar ausentes factores genéticos, médicos y estacionales, y estar presentes en diferente intensidad factores de personalidad, hormonales y reactivos. Este sería el caso de una paciente que presenta rasgos de personalidad obsesiva (factor predisponente), relaciones afectivas inestables (factor biográfico), que de forma no deseada se queda embarazada (precipitante psicológico) y que tras el parto (factor hormonal) presenta un trastorno depresivo mayor.

Las dimensiones sintomatológicas (Fig. 5) son especialmente relevantes desde el punto de vista clínico y terapéutico. Así, además del tratamiento habitual del síndrome depresivo con fármacos antidepresivos y psicoterapia, la presencia de cada una de estas dimensiones clínicas implica abordajes terapéuticos diferentes. Así, la presencia de ansiedad es susceptible de tratamiento con ansiolíticos. La presencia de quejas somáticas plantea importantes problemas de diagnóstico diferencial con múltiples trastornos médicos que de manera demasiado frecuente conducen a exploraciones médicas innecesarias y diagnósticos erróneos, especialmente cuando la tristeza es poco patente o está ausente (depresiones enmascaradas). La presencia de humor disfórico más que depresivo implica dificultades adicionales de diagnóstico y de manejo, ya que estos pacientes se muestran disruptivos, poco colaboradores, con escasa conciencia de enfermedad, y no suelen acudir al médico. La presencia de síntomas motores, especialmente cuando dominan el cuadro clínico en forma de síntomas catatónicos (marcada inhibición, aquinesia, estupor, rigidez) sientan la indicación de tratamiento con Terapia Electro Convulsiva (TEC), a la que suelen responder muy bien. La presencia de síntomas psicóticos indica la necesidad de tratamiento con neurolépticos y eventualmente con TEC. Por último, ante la presencia de riesgo de suicidio se debe supeditar el tratamiento del cuadro depresivo a las medidas apropiadas para controlar dicho riesgo.

La importancia de considerar los diferentes patrones de evolución (Fig. 6), estriba en el hecho cada vez más contrastado de que, a pesar de la evolución normalmente cíclica de la depresión, existe una muy elevada prevalencia de síntomas residuales (entre el 32 y 38%^25,26 y de importantes déficits funcionales en los ámbitos social y laboral, así como en la calidad de vida^25-27. Estos datos ponen en entredicho la creencia bastante generalizada de que la mayoría de los trastornos depresivos se curan sin dejar secuelas, y aunque esto puede ser cierto en el plano sintomático, no lo es tanto en el plano de la discapacidad residual que provocan. La consideración de una dimensión bipolar nos permite diferenciar las depresiones bipolares de las monopolares, que tienen importantes diferencias clínicas y biológicas.

Una característica común a la mayoría de las nosologías categoriales de la depresión es que mezclan los planos etiológico, sintomatológico y evolutivo, lo que da lugar a solapamiento y confusión en los subtipos. Por el contrario, una de las características fundamentales de la clasificación multidimensional que hemos descrito es que los niveles etiológico, sintomático y evolutivo son considerados de manera independiente y a la vez de forma integradora. Este modelo no pretende sustituir a las clasificaciones categoriales al uso, más bien, ambos tipos de clasificaciones son complementarias y como tal deberían de emplearse conjuntamente y evaluar su validez predictiva de forma comparativa, tal y como se ha realizado en otros trastornos mentales^28-29. Este modelo tampoco pretende ser exhaustivo en cada una de sus dimensiones, y por lo tanto debe de considerarse provisional. Esta aproximación parece ser válida desde el punto de vista teórico y clínicamente útil ya que toma en consideración las principales variables implicadas en el pleomorfismo de los trastornos depresivos. Además, es un modelo que permite generar hipótesis tales como la de que los tres planos están interrelacionados, lo que puede arrojar luz sobre áreas que conocemos muy poco, tales como las relaciones entre los diferentes factores etiológicos, síntomas clínicos y patrones evolutivos. Por poner un sólo ejemplo, con relevantes implicaciones de sufrimiento personal para el paciente y de política sanitaria, sería interesante conocer los determinantes etiológicos (biológicos, psicológicos, sociales) y clínicos de la importante discapacidad que conllevan los trastornos depresivos.

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