|
INTRODUCCIÓN
La técnica de detección del ganglio centinela (GC) fue descrita en 1992
en pacientes con melanoma, y desde entonces se utiliza como método
habitual para el estadiaje de estos enfermos1. Esta técnica se
basa en la detección mediante un contraste del primer ganglio de drenaje
de una neoplasia. Krag comenzó a aplicar el sistema de detección con
Tecnecio al carcinoma de mama en 19932. En la actualidad el
estudio del ganglio centinela está siendo evaluado en pacientes con axila
clínicamente negativa, para determinar el grado de afectación de los
ganglios axilares, es decir la presencia o no de metástasis axilares. Con
el estudio del GC se intenta reemplazar a la resección axilar y reducir
así la alta morbilidad de esta disección axilar.
Como el grado de afectación de los ganglios linfáticos axilares, junto
con el tamaño tumoral son los dos principales factores pronósticos para
el cáncer de mama3,4, resulta necesario que el ganglio
centinela sea un reflejo fidedigno del grado de afectación ganglionar.
Para que el estudio del GC refleje con fiabilidad el estadio de extensión
de la enfermedad, éste no puede limitarse a un único corte que no abarca
más de 5 micras de tejido que no representan más de 1% de un ganglio de
1cm de diámetro, tal y como precisa Dowlatshahi5. Muchos
trabajos retrospectivos y prospectivos, han evidenciado que resulta
necesario el establecimiento de un protocolo de cortes seriados y
inmunotinción con queratinas para la detección de metástasis ocultas5-9.
En el presente trabajo, queremos reflejar nuestra experiencia de dos años
de puesta en marcha de un protocolo, y los resultados obtenidos en 67
casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos seleccionado 48 pacientes que fueron intervenidas en el Hospital de
Navarra por carcinoma de mama con axila clínicamente negativa. Por
tratarse del periodo de aprendizaje de la técnica se realiza tanto la
resección del ganglio centinela como la linfadenectomía axilar en los
casos que estaba clínicamente indicado (44 casos). Por ello, no se
utilizó en esta fase una restricción respecto al tamaño tumoral.
El ganglio centinela se secciona transversalmente cada 3 mm, cuando la
longitud máxima es mayor de 5 mm (Fig.1).
Todas las secciones se colocan en los
cassettes de plástico para una inclusión in toto. Si se trata de
ganglios menores de 5mm se realiza un corte longitudinal y se divide en
dos mitades (Fig. 2).
Una vez incluido en parafina, se realiza un primer corte que se tiñe con
hematoxilina–eosina para después, profundizando 40 micras entre los
cortes, realizan 13 cortes más, de los cuales 10 se tiñen con un
cócktel de queratinas (alto y bajo peso molecular) AE1-AE3 en preparado
prediluido de Biogenex (Ab.No.071M, Biogenex, San Ramón, CA) que marca el
citoplasma de las células epiteliales. Con ello, se trata de facilitar la
búsqueda de dichas células en el interior de los ganglios.
En la pieza de linfadenectomía axilar se realiza una disección minuciosa
de los ganglios. Los ganglios disecados menores de 5mm se incluyen en su
totalidad. De los ganglios mayores de 5 mm y macroscópicamente negativos
se cortan secciones transversales y se colocan en una única cápsula. Se
debe especificar que corresponden los cortes a un único ganglio para no
alterar el recuento final del número de ganglios estudiados. Si los
ganglios son grandes y tienen infiltración macroscópica, se incluye la
mitad del ganglio. Si el número es inferior a 10 se trata la grasa con un
disolvente para realizar una nueva búsqueda de ganglios10.
RESULTADOS
Las 48 pacientes intervenidas para evaluación de GC, habían sido
diagnosticadas de cáncer de mama, que fueron clasificados según el tipo
histológico: 32 casos correspondían a carcinoma ductal infiltrante
(66,7%), seguido en frecuencia por el carcinoma lobulillar infiltrante
(15%) y el carcinoma intraductal (10%) (Tabla 1). Atendiendo al grado
histológico de los tumores el 50% correspondían a grado II, y en un 30%
a grado III. Los carcinomas extirpados tenían un diámetro que oscilaba
entre 3 y 29 mm. La media era de 13 mm (Tabla 1).
En la mayoría de los casos sólo se detectó un ganglio centinela (71%),
pero en un 21% de los casos fueron dos los ganglios que captaron el
contraste y fueron extirpados. En un caso se extirparon 4 ganglios
centinela (Tabla 2).
En total el número de ganglios centinela
estudiados fue de 67.
De los 67 ganglios estudiados, en 14 de ellos se encontró infiltración
por tumor (20,8%). Los 14 casos positivos correspondían a 14 pacientes.
Ocho casos fueron diagnosticados con hematoxilina–eosina (tinción
estándar) en el primer nivel de corte, mientras que en 6 (43%) casos las
metástasis solamente fueron evidentes con las queratinas (Tabla 2 y 3).
Clasificando las metástasis atendiendo a su tamaño, el 42% eran
macrometástasis (>2 mm) (Fig. 3), en 5 casos se encontraron
micrometástasis (<2 mm) (Fig. 4) y en tres ganglios se encontraron
grupos celulares aislados (tamaño entre 0,2 mm y 2 mm) (Fig. 5) (Tabla
2).
En 44 de las pacientes se realizó linfadenectomía axilar en el mismo
acto quirúrgico. Se comprobó la existencia de metástasis en 5 pacientes
(11,3%). En las 39 pacientes restantes los ganglios estudiados sobre la
linfadenectomía axilar estaban libres de tumor. En la linfadenectomía se
aislaron una media de 13,32 ganglios.
De los 14 casos de GC positivo, en el estudio de los ganglios axilares se
encontró tumor en 4 casos (35%). En un caso se encontró infiltración en
los ganglios axilares y no se evidenció infiltración en el GC. Es decir
que la exactitud de la prueba de extirpación del ganglio centinela es del
96% para determinar el grado de afectación ganglionar de la axila.
No se ha encontrado ninguna correlación entre el tamaño del tumor y la
presencia o no de infiltración. Tampoco existe correlación con el grado
histológico. Hemos estudiado la correlación según el tamaño del tumor
y el tamaño de las metástasis ganglionares y no hemos encontrado
relación significativa en nuestra serie.
DISCUSIÓN
El estudio del GC en cáncer de mama se debe a Krag1 y GuiIiano9
que comenzó esta técnica en 1993-1994, utilizando cortes de
congelación. La técnica se basa en la inyección de un contraste
radioactivo en la mama, y la determinación posterior del primer ganglio
de drenaje en la axila. Teóricamente siguiendo el contraste, realizamos
el mismo recorrido que las células tumorales hacia la axila. Es decir es
el primer ganglio que será alcanzado por las células del tumor y será
allí donde se produzca la primera metástasis ganglionar. Por ello si
somos capaces de determinar la ausencia total de infiltración podemos,
teóricamente garantizar que el resto de los ganglios axilares no han sido
alcanzados por las células del tumor11-12.
Todos los esfuerzos por determinar la situación de infiltración de los
ganglios tiene como objetivo último evitar la linfadenectomía axilar. La
resección de los ganglios axilares produce gran morbilidad, con pérdida
de fuerza en la extremidad, linfedema, pérdida de sensibilidad y
problemas de cicatrización entre otros.
Desde la introducción de la técnica del GC han sido varios los métodos
de estudio histopatológico empleados12. Algunos autores
proponen un estudio intraoperatorio con cortes de congelación11.
En este tipo de estudio se obtiene una frecuencia de falsos negativos de 9
al 52%11-16. El estudio intraoperatorio se puede realizar
también mediante estudio citológico de improntas del ganglio. La
frecuencia de falsos negativos es entonces entre 5 y 70% 16-20.
Estos dos sistemas de estudio intraoperatorio tienen, como única ventaja,
la posibilidad de realización de la linfadenectomía axilar en el mismo
acto quirúrgico, en los casos de GC positivo. Pero tiene como
inconveniente una baja sensibilidad 40-75%12-18. En nuestro
centro como recoge este trabajo optamos por un estudio diferido mediante
cortes en parafina, porque ofrece la ventaja de una alta sensibilidad
(94%)y especificidad (100%).
En la actualidad, en la mayor parte de los centros se utilizan protocolos
de cortes seriados sobre bloques de parafina. Esta técnica tiene el
inconveniente de derivar la realización de la resección axilar en los
casos que resulten positivos, pero se acorta el tiempo de la intervención
inicial en todos los casos5,21.
Nuestro estudio, se realizó aprovechando el periodo de aprendizaje y
validación de la técnica. Por ello, disponemos del estudio del ganglio
centinela y además de la linfadenectomía axilar posterior preceptiva
hasta validar la técnica. Este periodo de validación es la única
situación en que se estudian los ganglios axilares en pacientes con GC
negativo.
En las 48 pacientes estudiados se extirparon 67 ganglios. En 14 ganglios
que correspondían a otras tantas pacientes, pudimos demostrar la
presencia de infiltración tumoral. Mediante nuestro sistema de
evaluación sobre cortes de parafina en que el diagnóstico se difiere, el
29,2% de las pacientes deberían someterse a reintervención y
linfadenectomía. Este valor puede parecer alto pero no resulta tanto si
comparamos con los porcentajes de reintervención cuando se utilizan otras
técnicas histológicas para el estudio de ganglio centinela que
proporcionan datos inmediatos. En las técnicas de estudio intraoperatorio
de resultado inmediato se producen falsos negativos (entre el 8 y 30% de
los casos según las series)12-20 y estas pacientes precisarán
también de linfadenectomía posterior en una segunda intervención
quirúrgica. Por esta razón a pesar de que algunas pacientes se deban
someter a dos intervenciones quirúrgicas en lugar de una, preferimos
ofrecer un diagnóstico diferido obtenido mediante técnica de cortes
sobre parafina.
El desarrollo de la técnica del GC ha exigido a los patólogos modificar
los sistemas tradicionales del estudio de la afectación ganglionar21.
En general, ésta se realiza sobre piezas quirúrgicas grandes y el mayor
esfuerzo se realiza en el estudio macroscópico para aislar el mayor
número de ganglios linfáticos. De cada ganglio aislado sólamente se
incluye en parafina una parte que suele corresponder al 50% del volumen
total. Posteriormente se realiza un único corte teñido con
hematoxilina-eosina. De esta manera se estudia aproximadamente un 1% del
volumen total de un ganglio linfático. Este sistema es válido en
neoplasias avanzadas, que tienen afectación macroscópica de los ganglios5,21.
El estudio del GC es totalmente diferente. En general estudiamos un único
ganglio entre 5 y 10 mm de diámetro. Se ha ido observando que a medida
que se amplía el número de cortes realizados, aumenta el número de
metástasis de pequeño tamaño que se detectan. Con ello se evitan los
falsos negativos, y se consigue el objetivo último del estudio del GC de
determinar el estatus de infiltración de los ganglios axilares22-24.
En los estudios sobre el GC se precisan el porcentaje de casos que son
diagnosticados mediante los cortes seriados y las técnicas
complementarias (como las tinciones de queratina), y que no eran visibles
en el primer corte teñido con hematoxilina-eosina, que es la técnica
más tradicional del estudio de ganglios. Los porcentajes de
sobre-diagnóstico oscilan entre un 10 y un 47%12,22-24. En
nuestra serie, un 43% (6 casos) fueron diagnosticados gracias al protocolo
de cortes seriados.
Otra controversia suscitada por el estudio del ganglio centinela es el
significado clínico y pronóstico de la metástasis detectadas, cada vez
más pequeña. Algunos autores han observado que la presencia de
micrometástasis e incluso de grupos celulares aislados se asocia con una
reducción del intervalo libre de enfermedad, de la supervivencia y
aumento de recurrencia25-26.
El sistema de estadiaje TNM, en lo referente al estadiaje de la
afectación de ganglios en la mama, ha debido ser revisado en Enero de
200327. Se han incorporado nuevos epígrafes especiales que
hacen referencia a las metástasis de pequeño calibre. Se ha incluido un
grupo No de no afectación ganglionar (con una reseña especial a los
casos de grupos celulares detectados con técnicas complementarias como
inmunohistoquímica o biología molecular) cuando las células tumorales
muestran un diámetro entre 0,2 mm y 2 mm. Parece que estos grupos
celulares no son proliferativos y se duda de su viabilidad.26,28,29.
En este momento los trabajos se centran en evaluar si existen diferencias
pronósticas en el grupo de pacientes con metástasis del tipo
micrometástasis y grupos celulares aislados en GC5,25,30,31.
En nuestra serie no hemos encontrado relación entre el tamaño del tumor
primario y la incidencia o no de metástasis. Tampoco hemos encontrado
relación con el tipo histológico y con el grado histológico24.
Debemos reflexionar sobre un problema de difícil solución. En casi todas
las revisiones, se reconoce la detección de algún caso de afectación de
ganglios axilares cuando el GC ha sido negativo. El porcentaje oscila
entre un 1%12,20,26,32,33 y hasta un 16%26. Esta
circunstancia no puede considerarse un falso negativo del ganglio
centinela, sino una limitación irresoluble de la técnica del estudio del
ganglio centinela, porque este ganglio es realmente negativo. Esto debe
considerarse como grado de exactitud del ganglio centinela para reflejar
la afectación tumoral de los ganglios axilares. Por lo tanto hay que
saber que en un pequeño grupo de pacientes, a pesar de que su GC sea
estudiado por completo y sea realmente negativo, tendrán infiltración
tumoral de otro ganglio axilar.
Se han planteado varias explicaciones a esta circunstancia. Algunos
consideran que se produce un bloqueo del drenaje tumoral por un proceso
inflamatorio en el ganglio, o que pueden existir variaciones anatómicas y
varias vías de drenaje simultáneas. En otras ocasiones se debe pensar
que realmente el ganglio mostraba infiltración tumoral pero la falta de
cortes seriados que permiten el muestreo de prácticamente toda la
superficie del ganglio puede ser la causa de la falta de detección del
tumor11.
En conclusión, consideramos que el estudio del GC permite evaluar el
estatus de infiltración tumoral de los ganglios axilares (en el 96% de
los casos) y reducir en gran medida la necesidad de realizar la
linfadenectomía axilar.
En nuestra serie, los 67 GC que se estudiaron correspondientes a 48
pacientes, resultaron positivos en 14 de ellas (29,2%). Con lo cual, en un
70% de los casos se hubiera podido evitar la resección axilar, con la
extirpación únicamente del ganglio centinela.
Proponemos un protocolo de cortes seriados con queratinas, por la alta
sensibilidad (94%) y especificidad (100%) de la técnica, que permitió
además aumentar en un 43% la detección de metástasis.
No hemos encontrado relación entre el tamaño del tumor, grado
histológico y tipo de tumor con el porcentaje de afectación de GC, ni
con el tamaño de las metástasis. Debemos profundizar en el estudio del
significado predictivo y pronóstico de las micrometástasis (<2mm) y
de la presencia de grupos celulares aislados (entre 2 y 0,2 mm).
BIBLIOGRAFÍA
1. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK et al.
Technical detalis of intraoperative lymphatic mapping for early stage
melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-399.
2. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and
radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a
gamma probe.Surg oncol 1993; 2: 335-359.
3. Martin C, Cutuli B, Velten M. Predictive model of axillary lymph node
involvemente in women with small invasive breast carcinoma. Axillary
metastases in breast carcinoma. Cancer 2002; 94: 314-322.
4. Chua B, Ung O, Taylor R, Bilous M, Salisbry E, Boyages J. Treatment
implications of a positive sentinel lymph node biopsy for patients with
early-stage breast carcinoma. Cancer 2001; 92: 1769-1774.
5. Dowlatshahi K, Fan M, Anderson JM, Bloom KJ. Occult metatases in
sentinel nodes of 200 patients with operable breast cancer. An Surg Oncol
2001; 8: 675-682.
6. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B. Role of immunohistochemical detection
of lymph-node metastases in mangement of breast cancer. Lancet 1999; 354:
896-900.
7. Schreiber RH, Pendas S, Ku NN. Microstaging of breast cancer patients
using cytokeratin staining of the sentinel lymph node. Ann Surg Oncol
1999; 6: 95-101.
8. Weaver DL, Krag DN, Ashikaga T. Pathologic analysis of sentinel and
non-sentinel nodes in breast carcinoma: a multicenter study. Cancer 2000;
88: 1099-1107.
9. Guiliano AE, Jones RC, Brennan M. Sentinel lymphadenectomy in breast
cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 2345-2350.
10. Allison RT. The effects of various fixatives on subsequent lectin
binding to tissue sections. Histochem J 1987; 19: 65-74.
11. Bernet L, Cano R, Bustamante M, Cordero JM. Evaluación
intraoperatoria del ganglio centinela en carcinoma infiltrante de mama.
Rev Esp Patol 2002; 35: 325-330.
12. Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N, Bellocq JP, Bianchi S,
Bussolati G et al. Pathological work-up of sentinel lymph nodes in breast
cancer. Review of current data to be considered for the formulation of
guidelines. Eur J Cancer 2003; 39: 1654-1667.
13. Mayzler O, Goldstein J, Koretz M. Is frozen section examination of the
sentinel lymph node a reliable predictor of histologic status? Eur J Nucl
Med 1999; 26: S56.
14. Schneebaum S, Stadler J, Cohen M, Yaniv D, Baron J, Skornick Y. Gamma
probe-guide sentinel node biopsy-optimal timing for injection. Eur J Surg
Oncol 1998; 24: 515-519.
15. Noguchi M, Bando E, Tsugawa K. Staging efficacy of breast cancer with
sentinel lymphadenectomy. Breast Cancer Res Treat 1999; 7: 221-229.
16. Turner RR, Guiliano AE. Intraoperative pathologic examination of the
sentinel lymph node. Ann Surg Oncol 1998; 5: 670-672.
17. Ratanawichitrasin A, Biscotti CV, Levy L, Crowe JP. Touch imprint
cytological analysis of sentinel lymph nodes for detecting axillary
metastases in patients with breast cancer. Br J Surg 1999; 86: 1346-1349.
18. Cserni G. The potential value of the intraoperative imprint cytology
of the axillary sentinel lymph nodes in breast cancer patients. Am Surg
2001; 67: 86-91.
19. Lee A, Krishnamurthy S, Sabin A, Symmans WF, Hunt K, Sneige N.
Intraoperative touch imprint of sentinel lymph nodes in breast carcinoma
patients. Cancer Cytopathol 2002; 96: 225-231.
20. Ku NNK. Pathologic examination of sentinel lymph nodes in breast
cancer. Surg Oncol Clinics North Am 1999; 8: 469-479.
21. Lawrence WD. ADASP recommendations for processing and reporting of
lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease.
Virchows Arch 2001; 439: 601-603.
22. Yared MA, Middleton LP, Smth TL. Recommendations for the sentinel
lymph node processing in breast cancer. Am J Surg Pathol 2002; 26:
377-382.
23. Frenaux P, Nos C, Vincent-Salomon A. Histological detection of minimal
metastasic involvement in axillary nodes: a rational basis for a sensitive
methodology usable in daily practice. Mod Pathol 2002; 15: 641-646.
24. Cserni G. Complete serial sectioning of axillary sentinel lymph nodes
in patients with breast. Analysis of two different step sectioning and
immunohistochemistry protocols in 246 patients. J Clin Pathol 2002; 55:
926-931.
25. Weaver DL. Sentinel lymph nodes and breast carcinoma.Which
micrometastases are clinically significant? Am J Surg Pathol 2003; 27:
842-845.
26. Cohen C, Alazraki N, Styblo T, Waldrop SM, Grant SF, Larsen T.
Immunohistochemical evaluation of sentinel lymph nodes in breast carcinoma
patients. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2002; 10: 296-303.
27. Greene FL, Page DL, Fleming ID. AJCC Cancer staging manual, 6º ed.
New York: Springer, 2002.
28. Allred DC, Elledge RM. Caution concerning micrometastasis breast
carcinoma in sentinel lymph nodes. Cancer 1999; 86: 905-907.
29. Pantel K, Schlimok G, Braun S. Differential expression of
proliferation-associated molecules in individual micrometastatic carcinoma
cells. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1419-1424.
30. Weaver DL. Micrometastasis in sentinel lymph nodes. Pathologic aspects.
Pathol Case Rev 2003; 8: 220-226.
31. Warr D, Miller N. Micrometastasis in sentinel lymph node biopsies: the
medical oncologists perspective: to treat or not to treat? Pathol Case Rev
2003; 8: 227-232.
32. Czernieki BJ, Scheffam, Callans LS. Immunohistochemistry with
pancytokeratins improve the sensitivity of sentinel lymph node biopsy in
patients with breast carcinoma. Cancer 1999; 85: 1098-1103.
33. Turner RR, Ollila Dw, Krasne DL. Histopathologic validation of the
sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg 1997; 226:
271-278.
Correspondencia
Alicia Córdoba Iturriagagoitia
Plaza Obispo Irurita, 2-9 Izqda.
31011 Pamplona
Navarra
Aceptado para su publicación el 15 de octubre de 2003.
|
