En este proceso que vive nuestra sanidad vemos que la gran cantidad y heterogeneidad de los datos clínicos son las principales dificultades para la informatización de la historia clínica. La imprecisión y la información incompleta condiciona una tendencia al almacenamiento indiscriminado, ya que su utilidad no se puede asegurar hasta transcurrido un tiempo.

Por otro lado, se ha tenido en cuenta una serie de dificultades que puede percibir el personal sanitario en las primeras fases de su implantación. El rechazo al cambio en el modo de trabajar que representa suele ser algo común que no debería tardar en superarse. También el mal uso que se ha hecho de la informática, utilizándola sólo como un elemento negativo de control o posible sustitución de personas por "máquinas", ha hecho que se dé un complejo de "Frankestein" o "miedo a la propia creación". Estas "fobias" están injustificadas pero existen. Además, habrá quien piense que no es posible ninguna informatización si no se dispone de los medios necesarios. Esto es cierto pero la experiencia nos dice son mucho menores de lo que tradicionalmente se cree.

Se trata de ordenar la historia de acuerdo a la coherencia y homogeneidad de los datos, por lo que se propusieron 5 grupos: Historia General, Radiología, Laboratorio, Exploraciones complementarias y Farmacia - enfermería. A su vez cada grupo se compone de diferentes "hojas" o fichas.

La cabecera de cada ficha es fija, los datos se almacenan de la misma forma independientemente de la ficha que se trate, dependiendo su interpretación de plantillas externas, que pueden ser añadidas o modificadas sin necesidad de variar la aplicación ni reconvertir la base de datos. Así la estructura de la base de datos es independiente del tipo de datos que se almacenen en ella. En cuanto a la ordenación de la historia clínica, por defecto es cronológica, pero permite ordenarla por episodios y en ambos casos por sus unidades o médicos.

 

Este sistema nos permite:

Introducción y modificación de datos Recuperación individual Importación de datos (p.e. autoanalizadores) Prescripción "monodosis" en farmacia, cuidados y problemas de enfermería Integración de la información de los diferentes servicios y unidades. Obtención de documentos derivados: todo tipo de informes y recetas. Análisis de conjunto: cuadro de mando de los servicios, índices, morbilidades, etc. Actualización del sistema. "Supresión del papel interno".

La iniciativa no dependía de la dirección del H. Reina Sofía, sino de médicos y enfermeras de primaria y especializada que financiaron con becas y subvenciones el proyecto. Uno de los precursores de la informatización de la Hª Clínica en Navarra fue Fernando Escolar Castellón, actual Dtor. del Hospital Virgen de Camino que dirigía en aquel momento el Hospital Reina Sofía de Tudela y su Area de Salud. Para Escolar, el objetivo de esta 1ª fase fue conseguir un modelo polivalente de historia.

Las conclusiones de la 1ª fase fueron que los datos de asistencia especializada tienen que ser "compartidos". Sin embargo esto no sucedía entre los médicos de primaria. La necesidad de comunicación era mayor a requerimiento del centro de salud con el hospital que al contrario. Lo más demandado eran los resultados de análisis y exploraciones complementarias y lo más valorado es la automatización de informes y documentos. Pronto se percibió la imprescindible colaboración de los auxiliares administrativos y la conexión con su sistema informático.

En la 2ª fase, una vez obtenido el modelo de historia clínica informatizada los objetivos fueron la extensión y adaptación de la historia clínica informatizada al resto de las unidades y centros de salud del área y la conexión "transparente" con el resto de los sistemas de información, tanto del hospital como del área (administración económica, gestión de personal, almacén, gestión de pacientes). A diferencia de la fase anterior, recibió el apoyo de la dirección, contando con dotación presupuestaria específica.

Los objetivos de la 3ª fase fueron la consolidación del sistema en el Area de Salud de Tudela, la incorporación de imágenes, sistemas de ayuda en la asistencia y la extensión al resto de Navarra. La consolidación del sistema en el área conlleva la incorporación del resto de los centros de salud, con la instalación de las correspondientes redes y medios necesarios. La iniciativa de implantación global ha sido posible también gracias a la colaboración del Servicio de Informática y Sistemas del Departamento de Presidencia e Interior del Gobierno de Navarra

Tras la progresiva implantación de la Hª Clínica en el SNS-O hemos visto como las posibilidades de éxito son mayores si la implantación del sistema se apoya en el "valor añadido" del personal sanitario. Una vez más quedó demostrado que el factor humano es esencial, y por tanto hay que aprovechar las iniciativas internas. Aunque en un primer momento el personal administrativo no acogió tan bien el sistema debido al propio cambio en la forma de trabajo y se producían errores que antes no existían, la motivación, el propio análisis y corrección de errores sumado a un refuerzo de los recursos humanos temporales en admisión sirvió para adaptarse sin mayores traumas.

Aparte de los obtenidos por el uso de las nuevas tecnologías, el principal beneficio de la sustitución del sistema de gestión de fue el trasvase de datos entre los dos de forma transparente para el usuario. Éste beneficio fue muy bien acogido por el personal sanitario, que tuvo acceso directo a los datos de admisión y a algunas funciones, como la gestión de camas.

Por otro lado, la citación de consultas de asistencia especializada desde atención primaria es una de las ventajas a explotar, especialmente útil dentro del ordenamiento sanitario navarro, así como la solicitud de exploraciones, lo que permite la gestión y responsabilización de los recursos por quién los demanda

Desarrollo De Las Historias Clínicas Aplicadas A Un Hospital Regional fue objeto de un artículo en la revista de la multinacional "Microsoft: Windows on Healthcare" en su número del verano del año 99. Se divulgó un artículo referente al programa piloto de informatización integra en los servicios sanitarios del Hospital Reina Sofía de Tudela. La publicación, que se edita en Londres, destacó que se trata de un ambicioso proyecto cuyo modelo informático iniciado en junio del 98 integra la parte administrativa y las aplicaciones sanitarias. El reportaje hizo hincapié en la selección de productos informáticos del su sello, que han permitido la inclusión de estos programas diseñados para una sanidad moderna que beneficie la calidad de la atención de sus ciudadanos.

La Seguridad y Confidencialidad de la Información Clínica es el tema del tercer informe SEIS (Sociedad Española de Informática de la Salud) presentado recientemente en Madrid y Pamplona. Las conclusiones del informe, en el que ha colaborado el Gobierno de Navarra, destacan que la garantía de confidencialidad es un derecho de los pacientes, reconocido desde los tiempos más remotos y en la actualidad por la Constitución, las Leyes de Sanidad, Foral de Salud y Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, así como su interpretación en el Código Penal. El secreto profesional está presente en las profesiones sanitarias desde el Juramento Hipocrático que dice: "Todo lo que haya visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común lo callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo".

Para garantizar esta confidencialidad, se precisa un plan de seguridad que contemple los siguientes aspectos: Políticas y estrategias de seguridad, Seguridad preventiva: física, lógica y de comunicaciones, Seguridad correctiva: plan de contingencias y recuperación y Control: plan de auditorías

Conseguir una cultura de la organización lleva consigo que los profesionales utilicen las tecnologías de la información en beneficio de sus pacientes porque confían en su seguridad y confidencialidad, y que las personas sean conscientes de la importancia de la discreción, confidencialidad y normas de seguridad (contraseñas, facilitar el acceso sólo a personas autorizadas, copias de seguridad, recabar y utilizar la información estrictamente necesaria)

La tecnología dispone de soluciones para los problemas de seguridad, como el cifrado de los datos y la acreditación de las personas que acceden a la información, pero es imprescindible que todos seamos conscientes de la importancia de estas cuestiones.

Queda claro por tanto que los pacientes tienen derecho a su intimidad, los profesionales tienen la obligación de respetar ese derecho y la tecnología dispone de soluciones para facilitar el cumplimiento de las normas. La gran accesibilidad a los datos puede crear problemas de confidencialidad, por lo que es necesario crear un sistema de jerarquías de acceso y perfiles de usuario. Si el objetivo final de la Hª Clínica Virtual es la "supresión del papel", es imprescindible un sistema de seguridad fiable.

El nuevo archivo unificado se ubicó, en su parte más activa (historias clínicas que se han movilizado en los últimos años), en la planta sótano del Centro de Consultas Externas Príncipe de Viana y en su parte más pasiva (historias clínicas no movilizadas desde hace muchos años, exitus, etc...) en el edificio de la antigua Super Ser.

Este nuevo archivo, totalmente informatizado en su gestión, ordenado por orden dígito terminal, con sobres plastificados y etiquetas impresas en color con código de barras, presta sus servicios a ambos hospitales de manera programada o urgente en áreas de consultas externas, hospitalización quirúrgica, de urgencias, administrativa, etc... Dicho servicio se presta las 24 horas del día, los 365 días del año.